广州市医保信息系统、PJ3市公费医疗子系统故障时段 - 广州市第十二 ....docVIP

附件一 广州市第十二人民医院 广州医保信息系统故障时段应急处理操作指引 为确保广州市社会医疗保险信息系统（以下简称“PJ3系统”）因突发故障无法正常运行时，参保人员能够在我院正常就医，妥善处理医保业务，特制定本应急处理指引。 一、故障范围 PJ3系统出现下列情形之一的，适用本应急处理指引。 （一）因网络通讯故障致PJ3系统无法正常使用。 （二）PJ3系统故障（包括软、硬件故障或计算机病毒发作）： 1、PJ3系统中心端全部或部分功能出现故障； 2、PJ3系统医院端全部或部分功能出现故障。 二、报告程序 1、院内、外施工涉及停电、网络线路、系统设备、系统升级等可预知原因造成PJ3系统停机1小时以上的，应提前3天通知信息科、财务科、医务科、医保办，报市医保局备案。 2、凡PJ3系统出现异常时或因其他不可预知的故障造成PJ3系统停止运行1小时以上的，应立即电话通知信息科、财务科、医务科、医保办，由收费处填写《系统（医院端）运行异常情况记录表》（附件1），向天河区医保局（联系电报告并传真至市医保局信管办（传真电话，经市医保局审核后启用应急处置。 3、当故障得到解决，我院PJ3系统恢复正常运行后，需经应急工作组确认，报告市医保局信管办。 4、单次应急处理持续时间最长不超出1天，需超出1天的，应重新提交申请并进行审批。 三、故障处置 （一）医保、工伤、生育门诊及住院就医记账业务 ：通过“先交押金，系统补记账”方式处理。 1、门（急）诊就医结算。通过“先交押金，系统补记账”方式处理。待系统恢复正常后收费处电话通知患者持就医凭证、有效身份证件、红色收据联等资料于5个工作日内回院补办结算记账，退回多收的费用。 2、住院就医登记及结算 可先安排参保病人就医，待PJ3系统恢复正常后，由出入院处为其补办入院登记。 参保人出院结算，住院医疗待遇采用“病人先交押金，医院延迟结算”的方式操作。出入院处在为住院参保病人办理出院结算时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。PJ3系统恢复正常后，由出入院处通知已交押金延迟结算的参保人持就医凭证、有效身份证件、押金收据、出院证明等资料补办入院登记和出院结算手续，退回多收的费用。 参保人在PJ3系统启动应急处理办法期间发生多次需“先交押金，后延迟结算”的就医时，应按就医的先后顺序到对应的定点医院办理结算手续。 3、急诊留观和在审批有效期内的门特业务。 参保人凭医保局已加具审批同意意见的门特申请表，按住院就医登记及结算方式处理。 4、工伤参保人业务、生育保险参保人就医发生的计生费用（计划外的），以采取补记账结算方式为主，如参保人强烈要求先自费结算后申请零星报销的，请收费处工作人员写明情况、盖章，并让参保人在说明上签名确认后交参保人，参保人申请零星报销时提交医保经办机构。 （二）审批、确认及备案业务 1、医保门慢登记 ：可待系统恢复后再办理 2、医保门特登记 、二次返院确认、转诊转院备案：可待系统恢复后再办理，情况紧急的，也可通过手工办理（详见下） 手工办理流程： （1）.医生填写相关申请，医保办传真门特、二返或转院申请表至天河医保局。 （2）.天河医保局将登记情况于1个工作日内通过传真答复我院。 （3）.待医保系统恢复正常5个工作日内，出入院处再将申请表信息通过系统补录入。 （4）.天河医保局我院补录信息进行处理并对门特生效时间进行相应调整。 3、 三个目录管理。原则上不作新增项目的审核，待PJ3系统恢复正常后再通过系统的项目申报审核操作流程办理。 （三）其他异常情况处理办法 PJ3系统升级。在PJ3系统升级当天，如发现升级前后本院的在院人员以及病区、科室、床位等数据丢失的，出入院处应及时将丢失信息补录入PJ3系统。 四、处置要求 1、高度重视信息系统的日常运行安全，为参保人提供基本医疗服务，加强对我院PJ3系统相关软硬件设备及网络的使用管理。 2、一旦PJ3系统出现故障并按规定程序报市医保局批准后即启动应急预案，确保病人的正常就医。 3、应急工作组成员的联系方式在启动应急处置办法期间须保持畅通，及时通知就医参保人员并做好解释工作。 4、加强PJ3系统的技术防范措施。完善院内信息系统防范设施，避免或减少故障的发生。 5、未经医保局同意，不得擅自弃用PJ3系统记账结算。 附件1 系统（医院端）运行异常情况记录表 定点医疗机构名称（盖章）： 功能异常模块名称： 系统维护： 系统设置 □ 权限设置 □ 系统管理 □ 登录 □ 其他 □ 医疗管理： 住院管理 □ 门特管理 □ 特殊业务管理 □ 结算申报