ACEI和ARB与高血压及相关疾病的合理治疗15523.pptVIP

ACEI及ARB与高血压及相关疾病治疗 北京大学人民医院心内科 李帮清 内容提要 传统理论与无法解释临床证据 即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压 ACEI拥有ARB无可逾越的循证医学证据，使用时间愈长，降低心、脑、肾不良事件愈显著 ？ Ang-(1-7) 血管紧张素家族的重要成员 RAS系统中重要的七肽生物活性组分 通过特异受体介导其作用 作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制 特异性受体拮抗剂：D-Ala－Ang-(1-7) 特异性受体： AT（1-7）受体 Ang-(1-7)的代谢途径 Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用 Ang-(1-7)的生理作用 降血压作用 血管保护作用 血管扩张 抑制血管平滑肌细胞增殖 调节水、钠平衡作用 Ang-(1-7)小结 是血管紧张素家族重要成员之一 来源于Ang I, 被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性 ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 有降压、血管保护、调节水钠平衡作用 与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用 激肽释放酶－激肽系统 缓激肽对组织、器官的保护作用 缓激肽（BK） 的主要功能 体内最强的扩血管物质之一 舒张冠状动脉，心脏血流量增加 ，射血功能增强 调节血管及非血管平滑肌功能 具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节 抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应 ADH：抗利尿激素 缓激肽（BK）与高血压 原发性、肾性高血压患者 内源性缓激肽不足 除原发性醛固酮增多症是因盐皮质激素增加导致高血压外，其它高血压都可能存在肾脏缓激肽释放不足 ACEI的降压作用与体内缓激肽水平升高有关 内容提要 JNC7— 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 ACEI与心室重构 SAVE 随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利 2231人 随访42个月(24-60个月) 结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%； 由于心梗复发的死亡降低32% AIRE 随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利 2006人 随访15个月(6个月) 结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低18% TRACE 安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月 结果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。 抗动脉粥样硬化病变 降低胰岛素抵抗 粘附分子表达↓，LDL氧化↓，单核细胞移动及密度↓(J Cardiovascular Phar 1994) 改善内皮功能，↓PAI，↑tpa等作用 可能降低癌症的发生(Lancet 352:170,1998) Incident cancer↓ 28% Fatal cancer↓ 35% 内容提要 在高血压合并心力衰竭或有MI病史的患者,不耐受ACEI者 ARB可作为替代治疗 病例1 病例1 病例2 (门诊病例) 病例1 谢谢 问题: 1诊断? 2如何选用 口服降血压药物 Iyer S, et al. Hypertension.2000;36:417-422. 阻断Ang-(1-7) 受体 使盐耗竭高血压大鼠的血压升高 *与盐摄入正常动物相比 P0.05 ★ ★ ★ ★ 0 0.001 0.01 0.1 1.0 10 -5 0 5 10 15 20 25 30 SHR 平均动脉压的变化（mmHg) AT(1-7) 受体阻断剂 [(D-Ala)-Ang-(1-7)] pmol 低盐组 正常盐组 Freeman EJ, et al. Hypertension. 1996;28:104-108. Ang-(1-7)和Ang II 对血管平滑肌细胞生长的不同作用 Ang-(1-7) 抑制生长 （ ％血清刺激活性 ） Ang II 刺激生长 （ ％基础活性） 0 25 50 75 100 125 50 100 150 200 250 300 350 -10 -9 -8 -7 -6 肽的浓度（log M） Ang-(1-7) Ang II Lyer SN, et al. Hypertension.1998;31:699-705. Ang-(1-7) 加强ACEI和ARB的降压疗效 -30 -20 -10 0 0 10 20 30 40 50 -10 5 -5 10 15 20 25 30 35 Ang-(1-7) 抗体 Sar1- Thr.8-Ang II MAP的变化 （mmHg) 分钟 Ang-(1-7)：拮抗Ang II的不良作用 Ang-(1-7)