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老年肺炎的特点及诊治进展 （节选） 大连医科大学附属第一医院 王衍富 肺炎是影响老年人健康的主要问题，是老年人的自然终点。众所 周知，中国 2000 年已步入老年化社会，大于 65 岁人口 0.91 亿，占 总人口 7.13%，预计本世纪中叶老年人口 3.32 亿。 一、老年肺炎的流行病学 流行病学研究显示，在英国，肺炎列死亡顺位的第 5 位，肺炎死 亡者中 95%是 65 岁以上的老年人。70 岁以上者肺炎病死率成百倍地 增加。从 20 岁起，每 10 年病死率增加约 10%。 根据发病地点的不同，可以将老年肺炎分为 3 种：社区获得性肺 炎（CAP）、长期护理中心（LTCF）获得性肺炎和医院获得性肺炎（HAP）。 45 岁以下患者 CAP 发病率为十万分之 91.6；45~65 岁为十万分之 277.2，而 65 岁以上激增至十万分之 1012.3。HAP 为最严重的医院获 得性感染，病死率位列第一，也是最常见的 ICU 获得性感染。其发病 率亦与年龄相关：35 岁发病率为千分之 5，而65 岁则上升至千分 之 15。LTCF 获得性肺炎的发病率、严重程度和预后均界于 CAP 和 HAP 之间，发病率为 69~115/1000 居住者，是 CAP 的 2~3 倍。 二、老年肺炎的易患因素 老年肺炎的易患因素包括有年龄＞65 岁、存在基础疾病 （如 COPD、糖尿病、充血性心衰、恶性肿瘤、神经系统疾病等）、咽喉 部寄殖菌增加、可见或隐性的吸入、纤毛黏液系统功能下降、宿主 防御机能减退、营养不良、集体居住、近期住院、气管插管或留置 胃管、健康状态较差、吸烟和近期手术以及心功能不全等。 1. 慢性基础疾病 是老年肺炎的最重要的危险因素。在住院 的老年 CAP 患者中，60%~91%患有一种或多种基础疾病。这些疾病 的存在影响了宿主的防御机制。 2.体液和细胞免疫功能下降 具体表现为：IgM 和 α、γ干扰 素水平降低，T 细胞数量减少和抗原刺激后分裂增殖能力减弱，中 性粒细胞趋化能力下降以及迟发性超敏反应降低和吞噬作用下降。 3. 高龄相关因素导致老年肺炎易发。年龄相关的肺脏结构和 功能的改变、气流的受限和横膈位置的变化导致老年人的咳嗽和吞 咽反射能力降低，使气道净化能力下降并影响了肺的天然防御机制。 4. 误吸 198 例吸入性肺炎中有明确误吸史的只占 62%，而 38% 的患者并无明显的误吸病史，此类病例被称为隐性误吸。这种隐性 误吸在老年人中尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中非常常 见，成为老年肺炎高发和难治的原因。隐性误吸主要是咽喉功能减 退受抑制，具体表现在咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠 中。误吸过程中若将咽喉部寄值菌带入下气道，便可导致细菌感染。 三、老年肺炎的临床表现 1. 症状 老年人突然发生疾病或出现疾病急性加重时经常有 一些共有的表现，归纳为四个 “I”：活动受限（immobility）、稳 定能力下降（instability）、便失禁（incontinence）、意识障碍 （intellectual impairment）。由于高龄和基础疾病的存在，老年 肺炎的临床表现往往不典型。常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸 痛等肺炎的特征性表现。常表现为：意识状态下降、嗜睡、头痛、 尿失禁、淡漠；食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、虚弱等神经系统和 消化系统不特异症状，这是老年肺炎的一个重要特点。 老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其是出现神经系统功 能紊乱时或原有基础疾病不明原因出现恶化时，都需考虑感染的可 能性。有研究提示呼吸频率增快和心动过速是老年肺炎较为敏感的 表现，有时甚至是仅有的症状，通常呼吸困难常较其它临床表现早 3-4 天。 2.体征 老年肺炎肺部体征常不可信，可因脱水、浅快呼吸、 上呼吸道传导音干扰等因素而改变，通常也缺乏肺实变体征。 3. 实验室检查 老年人发生肺炎时可无白细胞升高，但菌血症 较青年人多见。一项研究对 192 例 24 小时内无发热的老年肺炎患 者进行血培养，25 例阳性者说明发热并非血培养的绝对指征。在 老年肺炎中，低氧血症常见，并且可能是导致意识障碍或昏迷的原 因。