老年人多器官功能障碍综合征发生机制及临床的研究进展的论文.docVIP

老年人多器官功能障碍综合征发生机制及临床研究进展 作者：李建华 宋丰贵 作者单位：昆明医学院第一附属医院呼吸内科,云南 昆明 650032 【关键词】 多器官功能障碍；老年人；发生机制；临床研究 　　老年多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官或系统障碍与衰竭的临床综合征，是老年危重病患者死亡的重要原因。MODSE 的显著特点之一是受损器官可以未直接受到病原影响，且可发生于原发致病因素作用机体数天至数周后，这种序贯发生的各重要器官损伤和衰竭，提示有共同的发病环节。本文将国内外有关 MODSE 的发生机制和临床研究进展综述如下。 　　1 流行病学 MODSE 的发病率和病死率都很高，是危及老年人健康的重要因素。张淑文等〔1〕对1 087例多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的流行病学调查显示，60岁以上患者所占比例达66.1%；总住院病死率为60.4%，随着年龄增长，病死率逐渐上升。Martin等〔2〕调查美国国立医院出院数据库中 1979～2002 年间的10 422 301例成人脓毒症病例，65岁以上老年人占脓毒症病例的64.9%，病死率随着年龄的增加而增加，经多变量回归后显示，年龄是死亡率的独立预测因素。Zahorec等〔3〕报道，在斯洛伐克重症脓毒症的住院病死率为51.2%与老年相关。 　　2 病因 MODSE 的主要病因为各重要器官存在基础疾病，感染，手术和外伤，休克，免疫功能低下，营养不良，肺复苏不充分，延迟复苏，用药及治疗不当(如大剂量皮质激素造成免疫抑制，过多过快输液导致心脏负荷过重，大量输血导致微循环障碍)等。其中又以感染和重要脏器基础疾病的恶化最为常见，尤以肺部感染居首位，占发病诱因中的73.l%，其他部位感染的总和仅为9%〔1〕。诱发 MODSE 的致病菌大多为革兰阴性菌或混合感染。慢性病急性发作是 MODSE 患者另一主要诱发因素，其中以心脑血管急症多见〔4〕，约占9.3%.另外，肿瘤细胞扩散或转移、药物毒副作用、营养不良、消化道出血、食物中毒亦可能是 MODSE 的诱发因素。 　　3 发生机制 　　3.1 免疫功能异常 　　免疫功能下降是衰老的重要标志之一，以致老年人对细菌的易感性增强。已有研究表明，MODSE 早期即出现 T 淋巴细胞功能降低、白细胞吞噬功能下降及 C5a 升高等异常改变。同时，NK 细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等天然免疫重要成分的功能也随着年龄增长而明显下降。Toll 样受体(Toll like receptors, TLRs)是高度保守的模式识别受体，识别病原体上高度保守的分子结构，在机体天然免疫中发挥着重要作用。老年患者 TLRs 的表达和功能受损，从而使部分老年患者天然免疫应答反应低下，产生促炎细胞因子数量明显减少〔5〕。动物实验发现年龄增长可以导致巨噬细胞在受到炎性刺激时凋亡率增加，吞噬病原体和凋亡、坏死炎性细胞的能力降低。这不仅造成感染不易局限，而且容易形成和加重肺组织的局部损伤，并启动全身炎症反应〔6〕。Frink〔7〕等为了研究性别和年龄在严重创伤后引起的 MODS时免疫应答及对预后影响的情况。从年龄在16～65岁的153名MODS的患者中，经过创伤严重程度分级，发现50岁以前的女性和使用雌激素治疗的男性对改善预后有益，而未使用雌激素的老年患者不论男性女性的预后均较差；同时发现所有患者的IL6、IL8、IL10水平升高，细胞因子水平显著下降。从这一前瞻性研究结果表明，MODS 患者的性别差异在绝经前的女性患者是有益的（尽管实验中未测定患者的雌激素水平）可能由于雌激素水平和细胞因子的保护性效应在起作用。但雌激素是否改变了人类创伤后的免疫应答效应还不得而知。 　　3.2 过度的炎症反应 　　目前已公认的多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)的发生机制是在致病因素的侵袭下，炎症介质和细菌因子失控释放所致〔8〕。并且随着年龄的增长，机体炎症细胞易被激活，全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的发生和持续时间明显延长〔9，10〕。 　　肿瘤坏死因子α(TNFα)和白介素1(IL1)是主要的早期促炎细胞因子，其中 TNFα在MODSE中具有核心作用，是导致炎症介质级联反应的始动因子，也是细胞因子网络的关键部分〔11〕。在细菌胞壁成分脂多糖(LPS)刺激下，老龄小