意外伤害保险承保猝死的法理分析和故事分享.pdfVIP

2013 保险法律工作联席会议交流材料 意外伤害保险承保猝死的法理分析和故事分享 ——从一个猝死理赔案件的诉讼说开去 中宏人寿保险有限公司 案情简介： 投保单位于2010 11 月为其员工向保险公司投保了团体意外伤害保险，保险金额为 人民币30 万元，保险期间为2010 11 月16 日至2011 11 月16 日。2011 9 月29 日， 投保单位职工，即被保险人邹某某在上班期间突然摔倒，后脑着地，出现头晕、不适等症状， 被送到附近房屋中休息，但神志清醒；一小时后，邹某某出现昏迷 小便失禁的情况；再经 过一个小时后，邹某某经送医抢救无效死亡。在其死亡医院的病历中，明确注明查体没有发 现任何外伤，死亡的原因注明为猝死。此后，被保险人邹某某的亲属向保险公司索赔意外身 故保险金时，遭到保险公司的拒赔，遂诉至法院。 被保险人邹某某的继承人的理由是，被保险人邹某某的死亡是意外死亡，保险公司的拒 赔没有理由 证据。保险公司的答辩意见是：投保单位为其员工购买的是意外伤害保险，不 是寿险。在该意外伤害保险的条款中，已经注明了意外伤害的定义，即“意外伤害是遭受外 来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此事件为直接单独原 因导致被保险人残疾或者身故”。在被保险人邹某某被诊断死亡的病历中，已经注明其没有 任何外伤，包括所谓“摔倒”后首先着地的后脑部位，因此其死亡不是因意外摔倒造成的。 该医院出具的死亡医 证明书中，已经注明其死亡原因为猝死，而根据权威医 教科书对于 猝死的定义，猝死属于疾病的范畴，因此不属于意外伤害保险的承保范围。 最后，受理该案的基层法院判决保险公司败诉，理由有以下几个：1、保险公司在保险 合同中未明确约定猝死为免责事由；2、保险公司的工作人员在投保时未向投保人明确说明 过免责条款；3、虽然病历中未记载被保险人有外伤，但是结合有证人证明的事发经过，确 定有被保险人滑到以后后脑撞击地面的事实，无法排除由于撞击导致头部受伤进而造成死亡 的情形，且保险公司未能举证证明被保险人的死亡并非由撞击造成或者被保险人存在某种疾 病的病史并由该种疾病导致其死亡；4、“猝死”仅仅是医院当时在无法查明查清死者的真实 死因的情况下的一种对表象的描述，并非最后的诊断意见，不能因为法医 书籍将猝死描述 为疾病就将猝死从意外伤害的保险范围中排除出去；5、被保险人的亲属在被保险人死亡后 曾立即向保险公司报告，但保险公司没有立即要求尸检以查明确切的死因，因此被保险人死 因不明的原因在保险公司。 -206- 2013 保险法律工作联席会议交流材料 保险公司上诉后，上诉法院判决维持原判，但理由简化为两条：1、保险公司未对于保 险条款 合同内容善尽解释说明的义务，更未对意外伤害的概念、构成 免除事由等进行明 确说明或提示。2、有两位证人的证言可以证实，存在被保险人因滑倒导致后脑撞击地面的 事实，已经符合 “意外伤害”构成要件中“外来的、突发的、非本意的”三个要件；由于被 保险人的家属主张死亡是意外身故，保险公司主张内在疾病导致死亡，举证责任应由保险公 司承担；虽然医 证明书记载的死亡原因是猝死，但 仅是医院在无法查清真实死亡原因情 况下作出的表象的描述，不能排除被保险人由于撞击导致头部受伤致死的情形。 关于几个相关问题的分析： 一、 意外伤害保险天然排除了猝死吗？ 意外伤害保险不同于寿险，其保险范围是受限的，即只承保意外伤害，不承保由疾病导 致的保险事故（从某种意义上来说，疾病就是作为一个与意外伤害相互排斥的概念在使用的； 至少，按照我个人的理解，在保险产品的分类 设计中是这样的）。即使根据字面含义，意 外伤害保险承保的也是客观事件导致的外伤，因此没有外伤就不是意外伤害保险；对于某些 意外事故导致人体内脏器官遭受严重内伤的情况，虽然受伤的结果可能用肉眼从体表无法做 出准确的判断，但是借助医疗器械还是可以明确判断伤情的，并且在此情况下在体表还是会 有一定的外伤表现，因此仍然可以归于外伤的范围。此外，为了确保安全，很多公司在意外 伤害的定义中还列明了“非疾病的”的限定，明确排除了疾病 （哪怕是急性疾病）作为保险 事故的可能性。但是，是否如此意