动脉瘤性蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛的预防与治疗.pdfVIP

· 74 · 中国医师进修杂志2009年 l2月 15日第32卷第35期 ChinJPostgradMed，December15th2009，Vo1．32，No．35 · 综 述 与 讲 座 · 动脉瘤性蛛网膜下隙出血后脑血管 痉挛的预防与治疗 柳成荫 沈涵 石祥恩 颅内动脉瘤引起的蛛网膜下隙出血 (SAH)是颅内动脉 CT分型标准为Fisher法口1，I型 ：无出血发现 ，几乎不发生 瘤破裂出血后血液直接流入蛛网膜下隙所致，出血后造成蛛 CVS；Ⅱ型：弥散的薄层SAH，厚度 1mill，CVS的发生率为 网膜下隙容积突然增加，颅内压急骤上升，载瘤动脉突然痉 5．6％：Ⅲ型：局部凝血块和 (或)血块 ，垂直厚度 1mm，矢状 挛减压。一旦发生 SAH，则有30％～90％发生脑血管痉挛 面或横断面的面积在 5mm×3mm以上 ，CVS的发生率为 (CVS)。SAH后脑底大动脉延迟出现的狭窄 ，常伴有受累血 96％；IV型：脑内或脑室内出血，无 SAH，几乎不发生CVS。单 管远端分布区灌注减少，分为急性脑血管痉挛 (ACVS)和迟 电子发射计算机断层扫描(SPECT)是一种无创的检查方法， 发性脑血管痉挛 (DCVS)。与前者相比后者具有更高的致残 对于急性脑血管病，SPECT脑血流显像可做出早期诊断。CT 性和致死性，DCVS发生于出血后 4—15d，7—10d为高峰 对脑梗死的诊断要在出现脑形态学改变后，一般需要24～48 期，12～14d开始缓解，常引起痉挛动脉远端分支支配区域 h，最早也要在发病后 3h。而SPECT脑血流显像不仅可反映 的供血不足，甚至出现脑梗死，成为致残和致死的主要原因。 脑的形态学变化，而且主要反映脑的功能变化 ，只要发生变 本研究对CVS的预防方法和治疗措施作一综述。 化 ，SPECT脑血流显像就有相应改变，CT血管成像利用电子 一 、 CVS的诊断 束成像系统或螺旋CT做体积薄层连续扫描，再将图像做三 目前 CVS的诊断标准：在SAH后3～14d发生，患者出 维重建，就能显示出脑动脉的形态，得到图像逼真度与DSA 现意识水平下降、局灶性神经功能缺损、颅内压增高、脑膜刺 相似，并且创伤小。Otawara等2[1发现 CT血管造影 (CTA)与 激征、血压升高、头痛、发热、低钠血症或高钠血症等，提示可 DSA在评价近端和远端CVS的严重性方面高度一致。MRI 能有 CVS；上述症状应排除再出血、颅 内血肿 、脑积水 、电解 的敏感性利于发现有可能发展成迟发性缺血性神经功能障 质代谢紊乱等原因；经颅多普勒超声 (TCD)检查大脑中动脉 碍 (DIND)的无症状性脑梗死患者。Shimoda等[31在 125例 (MCA)的平均流速 120cm／s、大脑后动脉 (PCA)平均流 SAH患者连续做 MRI的研究中，发现有57％的患者有迟发 速 90em／s，椎一基底动脉平均流速 60cm／s，即可诊断为 性缺血病变 ，其中一半无症状。Tamatani等 的研究表明，脑 CVS。数字减影血管造影 (DSA)是 目前公认诊断动脉瘤性 血管造影显示 CVS的患者中有 86．4％可在磁共振血管造影 SAH后CVS的金标准，优点是可以在计算机屏幕上结合患 (MRA)上发现痉挛。 者的临床表现直接判断痉挛血管的位置和痉挛程度，允许即 二、CVS的预防 刻进行血管成形治疗或动脉内注射血管扩张剂。缺点是必须 1．防止动脉瘤的形成或破裂：包括避免吸烟 、吸毒，对高 承担操作带来的风险。应用TCD测定MCA血流速度 120— 危人群进行筛查及早发现未破裂的动脉瘤，给予手术夹闭瘤 160cm／s提示轻度血管痉挛；161～200cm／s提示中度血管痉 颈或者血管内栓塞治疗。对于已经破裂的动脉瘤要及时清除 挛 ；200cm／s存在重度血管痉挛 ，此时血管腔狭窄大于 脑池内的血凝块，如果 S