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北京市血液透析质量控制管理规范 2009年4月修订 血液透析是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。 一、医院资质要求 （一）二级以上医院（含二级）。具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科、内科、外科等，有一定的综合抢救能力。 （二）内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病和内科急症的能力。 血液透析室( 中心) 透析室（中心）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度。 二、人员资质要求 透析室（中心）应当有：持有执业证书的医生、护士和技师。新上岗人员应参加由质控中心组织的“血液透析基本知识培训”，并在三级甲等医院的血液透析中心接受至少6个月的透析专业培训，由培训单位进行技术考核，合格后方可上岗。 （一）医生 血液透析室（中心）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量，做好持续性质量改进工作；依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程;负责新技术的开展。 由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，包括病人透析方案的制定、调整，急、慢性并发症的处理等；应定期查房，及时调整透析方案和药物治疗，若有疑难问题应向上级医师汇报，不断改善病人的生活质量；记录并保管好病历资料，认真做好透析登记工作。 （二）护士 血液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多负责5台透析机的操作及观察，以保证血液透析的正常进行和病人的治疗安全。 护士长负责各项规章制度的执行；技术操作培训及感染控制流程的组织实施与监督；医疗用品的管理；协助做好日常管理工作及新技术的开展。负责组织对病人及家属的宣教工作。 护士应严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认真实施查对，防止差错。 （三）技师 有10台以上透析机的血液透析单位应配专职技师一名；不足10台血液透析机的单位可配备兼职技师。 技师应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责定期进行透析用水及透析液相关指标的检测，确保其符合质量要求。 1. 透析机的维护和保养 每日巡视透析机的工作情况，检查各种参数包括电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等；实施、监督机器的消毒及除钙；按设备要求定期更换在线血滤机的过滤器。定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。 2. 水处理系统的维护 每日巡视水处理系统。应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，定期进行透析用水及透析液质量检测，确保符合要求。 三、血液透析室（中心）的分区及要求 血液透析室（中心）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。 （一）透析治疗间 1、透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境（见附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。地面应使用防酸材料并设置地漏。 2、一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，透析单元占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，中心供液系统要有透析液接口。应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等。 3、透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，确保将体外循环的血液回输至病人体内。 4、护士站设在便于观察病人和进行设备操作的地方。备有治疗车（内含血液透析操作必备物品及药品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。 5、特殊透析间：乙肝感染病人应该在专门区域透析。有条件的单位应设立重症患者