电子病案结构和临床辅助决策系统设计.pdfVIP

· 28· 《中国病案}2009年第 lO卷第4期 一 定的保密性，应注意妥善保管。 不能作为伤 (病)残情鉴定的资料。为了确保伤 (病)残情资 2．3借助电子病案的优势开展伤残调查研究 电子病案的 料的真实性及完整性，我院对原始病案资料的索取权限有明 优势是信息量大、流通便捷、调阅方便、存储简易和应用广 确规定。首先明确，以病案室归档的病案作为唯一的残情鉴 泛_3J，为伤残情况调查研究提供了很大的方便。近年来，借 定依据，采取有效的措施维护病案的真实性及完整性。为了 助电子病案的优势，我院曾多次开展了部队官兵伤残的调查 防止从原始病案复印后到提交业务机关的过程中、掺杂经过 研究，如：伤残的年度分布、部位分布、原因分布、程度分布、 修改后的打印病案，病案室在归档病案的每一页均盖上 “病 兵种分布、职别分布、年龄分布、性别分布以及与同期入院的 案归档专用章”，很容易地防止了假冒，未加盖此章的病案资 部队伤病员的构成比分析等研究，既向上级机关提供了参考 料没有 “参考价值”。其次，明确除病案室外任何人不准私 自 资料、又总结经验撰写了论文。在实践中，我们体会到，利用 给患者及其相关人员打印出院病案，一经发现有伪造病案资 电子病案开展残情调研，具有提取原始资料方便快捷 、研究 料者，视情节轻重给予相应的处罚。我们的体会是，只要予 周期短的特点。 以重视、措施得当，不管是以何种形式保存的病案资料均能 2．4 全力维护电子病案资料的真实性与完整性 确保伤 保持其真实性与完整性。 (病)残情资料的真实性与完整性是残情鉴定工作 的关键环 参考文献 节，在电子病案条件下这一点尤为重要。病案修改权限的下 [1] 沈崇德 ．电子病历的实施与管理 [J]．中国数字医院，2008，3 放虽然大大方便了临床医师完善病案，但也提供了对已出院 (3)：30～32 的病案进行修改的机会。有些微小的改动即使对其真实性 [2] 王炳胜，王景明，李勇，等．电子病历归档方案初探[J]．中国医 院管理，2007，27(12)：88～89． 影响不大，但也失去了原始资料的意义；一些面 目全非的大 [3] 张思兵，赵淑舫，薛万国，等．电子病历的特点分析及对策建议 改动 ，很明显使病案资料失去真实性。这些经过修改的病案 [J]．人民军医，2008，51(6)：401． 电子病案结构和临床辅助决策系统设计 100036 北京市 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院 张 燕 高 非 摘要 目的 建立肿瘤医院电子病案的临床辅助决策系统和其他业务分析工具。方法分析肿瘤疾病和治疗过程的特点，以及临床业务分 析的需要，提出与 “病人一住院次”平行的“病人一治疗次”电子病案结构，设计实现这种双重结构的病历书写模版。结果 在此结构基础上利用 数据仓库工具建立临床辅助决策演示系统，包括治疗路径决策和治疗方案决策。结论建立临床辅助决策系统的关键是电子病案提供符合临 床逻辑的结构和数据。 关键词 电子病历；临床辅助决策系统 Thestructureofelectronicmedicalre~ordandthedesignofclinicalaccessorialdecisionsystem ofCAHIcerHospitalZhangYan，GaoFeiTumorCollege ofPekingUniversity，BeijingCancerHospital Abstract Accordingtotheneedofc~cerdisease’soperationnaalysisandclinicaldemnad，thee