胸膜腔积液、气胸、液气胸；X线分析诊断原则及注意事项.docVIP

法医临床学实习指导 编者 刘兴本 刘技辉 郑传斐 徐晓明 中国医科大学 实习一 神经系统检查方法 【目的要求】ernig)征：患者仰卧位，下肢在髋及膝关节处屈曲成直角，检查者将其小腿在膝关节处伸直，如伸直受限(1350)而疼痛时为阳性。 图1 Kernig征检查法示意图 ③布鲁金斯基(Brudzinski)征：患者仰卧，检查者前屈其颈部时发生两侧髋、膝关节屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收；一侧下肢膝关节弯起，检查者使该侧大腿向腹部屈曲时，对侧下肢发生屈曲均为阳性。 图2 Brudzinski征检查法示意图 2.脑神经检查： (1)嗅视经：嘱被检查者闭目并压住一侧鼻孔，用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟等)置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，结果分为一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍， (2)视神经：见眼科检查。 (3)动眼、滑车、展神经：共同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。 ①外观：两侧眼裂有无增大或变窄，是否等大，上眼睑有无下垂，眼球有无处突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。 ②眼球运动：检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处，嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动，注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。 ③瞳孔：正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，让被检查者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。 上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限，均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。两侧瞳孔大小不等、瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。 (4)三叉神经： ①面部感觉：三叉视经的感觉纤维分布在面部皮肤、眼鼻及口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉，两侧对比。 ②咀嚼运动：先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手触按被检查者两侧该肌肉上，嘱被检查者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱被检查者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜，当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。 ③角膜反射：以细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引起同样反应，称结合膜反射。 ④下颌反射：患者将口略为张开用叩诊锤叩击置于下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，此反射正常成人不易叩出，不当脑干的上运动神经元病变时，反射增强。 (5)面神经： ①视诊：观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。 ②运动：嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作，比较两侧的对称性。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪，如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。 ③味觉：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一。先试可疑一侧，再试健侧，每种味觉测试完毕时，要用温水漱口。面视经损伤舌前2/3味觉丧失。 (6)位听神经：包括前庭和耳蜗神经。 ①前庭神经：询问被检查者有无眩晕、呕吐、眼球震颤及平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧，灌注热水后引起眼震快相向同侧，持续1分30秒至2分。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。 ②蜗神经：见耳科检查。 (7)舌咽、迷走神经：两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。 ①运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭及腭垂的位置，一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均上提，腭垂居中，一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用喉镜检查声带运动情况。 ②感觉：用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉，舌后1/3的味觉由舌咽神经所支配，检查方法同面神经。 ③咽反射：嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。 (8)副神经：检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧