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三级综合医院等级评审 自评报告书 申报医院 填报时间 单位盖章 填报说明 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自自我整改，申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告。 第二类指标基本标准自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。 第三类指标评价标准自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 第四类指标技术水平自评，请根据《上海市三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，请加盖医院公章。 六、 本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（）。 七、 本中心咨询电话 E-mail: shyypjzx@163.com 联系人：汤慧敏 第二类指标 基本标准自评表（总分100分，自评得分 分） 编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分 1 核定床位数 10 1.≥600张 10分 2.≥500张 8分 3. 500张 0分 核定床位= 张 　 2 床位使用率 10 1.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3. 85% 0分 评审周期内年平均加权 床位使用率 % 　 3 出院患者平均住院日 10 1.≤10天 10分 2.≤12天 8分 3.≤14天 6分 4. 14天 3分 同上（干部病房除外） 平均住院床日 天 　 4 年门急诊人次 10 1.≥100万 10分 2.≥80万 8分 3.≥60万 6分 4. 60万 2分 评审周期内年平均加权（不包括健康体检） 年门急诊人次 万 5 卫技人员配备比例 10 1.全院卫技人员：核定床位 1.33 : 1以上 5分 1.26 : 1以上 4分 1.15 : 1 申报当月 卫技人员 : 床位 　 2.全院护理人员：核定床位 0.6 : 1以上 5分 0.6 : 1 临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例 10 1.临床医技科室科主任正高职称比例 正高职称90%以上 5分 正高职称80%以上 4分 正高职称70%以上 3分 申报当月 科主任正高职称比例 % 　 2.临床医技科室医师高级职称比例 高级职称20%以上 5分 高级职称18%以上 4分 高级职称16%以上