血吸虫病人人院记录书写时应注意的问题.pdfVIP

《中国病案),32009年第 l0卷第4期 ·15 · 血吸虫病人人院记录书写时应注意的问题 414000 岳阳市 湖南省血吸虫病防治研究所 董 静 谢木生 摘要 《血吸虫病诊断标准》是诊断血吸虫病的行业标准、《国家卫生统计调查制度》要求填报血吸虫病人临床方面的项 目，为保证临床诊 断结论的准确、为保证国家统计调查表及时正确的填报 ，书写血吸虫病人的人院记录时应注意有关项 目的正确表述。 关键词 血吸虫病；入院记录；书写 2006年卫生部发布了 血《吸虫病诊断标准》¨】J、2007年 泻、纳差、食后上腹部饱胀感 ，低热、消瘦、乏力、劳动力减退、 卫生部开始执行新 的 《国家卫生统计调查制度》2；为 了规 性功能减退 ，腹水、黄疸；其 中腹水型病人的腹水可时消时 范、准确、完整地描述血吸虫病人的症状、体征及实验室结 现，病程从数年到 10年以上。结肠增殖型有：腹痛、腹泻、便 果，在书写血吸虫病人的入院记录时，除遵循国家 《病历书写 秘或腹泻与便秘交替，侏儒型有发育迟缓、身体矮小。以上 基本规范》_3J外还应结合 血《吸虫病诊断标准》及 《国家卫生 内容虽然非特异性体征，也是人院记录的必填项 目，但对诊 统计调查制度》_3j的要求来书写。血吸虫病诊断标准是诊断 断血吸虫病非常重要 ，不能遗漏。 血吸虫病必须执行的标准。当病人的临床资料与标准完全 急性血吸虫病人个案调查表需要填报的项 目：有无发 符合时，才能作出血吸虫病的确定诊断。因此，诊断标准中 热 、咳嗽、头痛头 昏、腹痛腹泻、恶心呕吐症状。晚期血吸虫 列出的项 目在书写入院记录时是不能缺失的，否则将直接影 病个案登记表需要填报劳动能力，选项分为：正常、减弱、丧 响诊断的成立。 《国家卫生统计调查制度》中 “急性血吸虫病 失三类。 人个案调查表”(卫统 29表一2)和 “晚期血吸虫病个案登记 2 既往史 表”(卫统 29表 一3)中有一批涉及临床方面的项 目需要填 急性血吸虫病人个案调查表需要填报的项 目：曾否患过 报 ，这些项 目在书写入院记录时不能缺失 ，按规定填报，一旦 血吸虫病 、血吸虫病末次治疗时间、初次诊断、确诊机构。曾 缺填或未选用规范的项目名称填写，将直接影响法定统计报 患过血吸虫病的要填报患病类型(慢性、急性、晚期)；血吸虫 表完整准确。因此，在书写血吸虫病人的入院记录时，应注 病末次治疗时间要填具体的年份和月份；初次诊断从疑似病 意病历书写基本规范、血吸虫病诊断标准和国家卫生统计调 人、临床病人、确诊病人三项中选填一个 ；确诊机构从县级及 查制度三者要求 ，才能使入院记录的内容更全面、更规范、结 以上血防专业机构、县级及以上综合医院、乡镇血防站 (组)、 论更准确；才能使病案资料充分发挥作用。书写血吸虫病人 乡镇卫生院、其他五个中选填一个。 的入院记录时还应注意现病史、既往史、体格检查、实验室检 晚期血吸虫病个案登记表需要填报的项 目：首次诊断血 查和鉴别诊断五方面的问题。 吸虫病人的时间、诊断依据 ，首次确诊 晚期血吸虫病人的时 1 现病史 间、类型，血吸虫病病原治疗次数、末次治疗时间，脾切除史 1．1血吸虫病的疫水接触史 血吸虫病诊断标准中认定下 及切脾时间，腹水史 ，上消化道出血史，肝昏迷史，肝炎及其 列三种情况之一为有疫水接触史，一是病人发病前 2周至 3 他合并症史。首次诊断血吸虫病时间要填具体年份。诊断 个月有疫水接触史；二是居住在流行区；三是 曾到过流行区 依据从粪检、血检、其他三种中选填一种 (粪检、血检均 阳性 有多次疫水接触史。因此，在人院记录中不能简单书写有血 选粪检)；首次确诊晚期血吸虫病人的时间要填具体年份，晚 吸虫病的疫水接触史，而应详细描述。 “急性血吸虫 个 期血吸虫病类型分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型、侏儒型四