消化道出血继发急性心肌梗塞的研究进展--沈艳.docVIP

消化道出血继发急性心肌梗塞的研究进展 沈艳1 综述 1南通大学附属医院急诊内科，226001 消化道出血（Gastrointestinal Bleeding, GIB）是临床上常见的消化系统急危重症。当继发急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI）时，病情凶险，病死率极高。早期识别和诊断对这类病人的治疗和转归起到举足轻重的作用。本文将就消化道出血继发心肌梗塞近年来的研究作一综述。 一 流行病学特点： 据Cappell【1】 的统计发现，上消化道出血与AMI同时发生的可能性为0.94%。但这个统计可能偏低，因为GIB继发AMI时的临床表现往往不典型，且易被严重的失血表现掩盖。也有报道【2】严重上消化道出血合并AMI的发生率约为13％【2、3】，尤其是老年男性。临床下消化道出血继发AMI的研究和报道极少，最常见于缺血性结肠炎继发AMI【4】。GIB继发AMI发生与性别有一定相关性。据不完全统计发现【5－8】，在GIB继发AMI的病例中，男性病人所占的比例高达64.2％－72.7%不等，男：女约为2：1，与冠心病的统计数据类似。但目前的临床研究缺乏此病在各年龄段和不同地区、不同人种之间发病率差异的资料。 二 病理生理机制： AMI的主要病理生理基础【9】是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生粥样斑块破裂，而侧枝循环尚未充分建立，造成的继发性血栓性栓塞。尽管到目前为止，造成粥样斑块破裂的机制尚不确定。但受高凝状态和血压增高的影响，AMI的发病呈现明显的季节分布和周期性特点，即好发于冬季、凌晨。 GIB诱发的AMI与单纯AMI相比，其发生的病理生理机制有很大的区别。概括有以下三种： 1 急性消化道出血导致低血容量性休克，冠脉灌注显著减少，冠脉塌陷， 而出血性休克所致的全身应激反应，使体内儿茶酚胺、血管紧张素和内皮素水平增高，致皮肤内脏血管特别是冠状动脉强烈收缩，容易造成冠脉内原有的斑块脱落导致急性心肌梗塞。此外，儿茶酚胺可通过刺激β受体使Ca2+内流增加而导致钙过荷，并通过氧化产物及其在自氧化过程中所产生的氧自由基而导致心肌损伤【10】； 2急性失血时，血流动力学改变首先表现为细胞外液丢失、血液浓缩、血流速度减慢，继发凝血机制激活，机体处于高凝状态，血液凝固性升高，血小板数目增多，粘附与聚集性加强，纤维蛋白原、凝血因子V、VIII浓度升高，凝血时间缩短，具有促进血栓形成、诱发DIC等不利影响【11】。而止血药物的应用加速了以上过程的进展； 3 对于存在冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者，即冠状动脉已存在不同程度的粥样硬化和狭窄时，在急性GIB的打击下，更易诱发急性斑块破裂或斑块内出血，AMI的发生率愈高。 综上所述，GIB继发的AMI缺乏单纯AMI的发病特点，其发作无季节和周期性。 三 临床表现特点： 1 症状：统计国内近年来【5－8】GIB继发AMI的临床表现，有心前区疼痛表现的仅约28％，有胸闷或呼吸困难的约占21.9％。国外的统计数据【1】相对较高，有胸痛者50％，呼吸困难者22％。考虑差异与国内报道资料欠完整有关。有些临床表现，如恶心呕吐、心悸、烦躁、出冷汗、头晕等可为GIB及AMI的共有表现，在急性GIB继发AMI时，这些表现易被低血容量性休克掩盖。 2 体征：据报道【8】，在证实为GIB继发AMI的病例中，出现新的心律失常占36.4％，肺部罗音的占9％，血压持续下降占54.4％。 四 影响预后的高危因素： 1 年龄：在老年人群中，该病的发展、转归更凶险，治疗更棘手，病死率更高。其特殊性体现在： （1） 临床早期诊断困难：老年人植物神经功能衰退，痛阈升高，敏感性和反应性减低，急性心梗的典型症状缺如【12】，常表现为无痛性心梗；老年人易发生无Q波性心梗【2、5】；临床表现重，由于低血容量性休克和AMI后心低排出量所致的严重的心动过速和低血压，易发生晕厥、意识模糊等脑供血不足的表现； （2） 病情发展迅速：老年人基础疾病较多，在GIB和AMI的双重打击下，MODS发生率高，易出现心衰、呼衰和肾衰； （3） 治疗棘手：基础的肝、肾疾病使老年人在用药方面受到很大限制，直接影响疾病的治疗。 2 出血速度： 患者GIB的出血速度直接影响了临床转归。出血速度越快，容量纠正越困难，冠脉侧枝循环建立受限，发生AMI的风险越大。有临床报道【13】显示发生AMI与出血原因无明显相关性，但仍需大量的临床样本数验证这一结论。国内的报道【5－8、14】并未显示出血量对本病的发病率的影响，几乎所有的患者发病时的血红蛋白仅为轻－中度减少。 4 其他： 冠心病及冠心病的高危因素如血脂异常、