医学论文：叶世龙,试述《伤寒论》对诊断学的贡献.docVIP

简述《伤寒论》对诊断学的贡献 深圳市宝安区中医院 叶世龙 《伤寒论》在六经辨证的前提下，对某些特殊病证，常用特殊方法快速辨识，以提高辨证速率，这些方法对今天的临床诊断仍有指导意义，值得探讨，现从六个方面略予论之： 一、病机突出，主证确诊 六经病多系外感热病，传变迅速，证多危重。仲景针对这一变化特点，常从复杂的脉证中抓住揭示病机的主脉主证进行辨析，据此作出诊断。如第6条以“发热而渴，不恶寒者，为温病”、第176条以“脉浮滑”，断为阳明经证即是。 其作用在于，划定六经病域，如各经之提纲；表述具体病证，如“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”（第128条）；区分不同证型，如“项背强几几”以汗之有无分为桂枝加葛根汤证与葛根汤证等。从形式观之，有时据主脉主症明确断为某病某证，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（第1条）；有时寓证于方中，如第253条即把腑实隐藏于里热炽盛之中；有时以主脉与方结合而确诊；有时以主症与方互参而确诊。 从上可知，突出病机的主脉主症以快速判断疾病，是《伤寒论》辨证的特点之一。这一特点即是祖国医学“速诊法”的萌芽，它的应用，不仅丰富了中医诊断学的内容，而且对中医急症辨证具有重要的方法论意义，为中医急症医学的形成和发展奠定了诊断学基础。 二、病证疑似，探赜确诊 六经病的真假疑似病证最多，杂见于表里、寒热、虚实之中。如第28条为水饮内停、浸渍太阳经脉，故表现出真里假表证；第234条阳明病“脉迟，汗出多，微恶寒”，投以桂枝汤，显系真表假里证；第69条汗下之后见烦躁，颇以实证，然以方推之却属虚躁；第321条“少阴病，自利清水，色纯清”，甚似虚寒下利，但更见心下痛、口干燥，推究病机，其证属“热结旁流”；第350条“伤寒，脉滑而厥”，第353条厥利恶寒，兼“大汗出，热不去”，同为厥证，但寒热真假却各异。 《伤寒论》中辨疑识假之法主要有： 1、根据病人之喜恶来决断真假。如第11条即以欲衣与否分辨寒热真假。 2、四诊合参，据里察表以揭示假象。假证多见于外表，故辨证须四诊合参，根据里证分析外表假象，如白虎加人参汤证之“背微恶寒”即是。 3、根据体质，结合病程发现假象。凡体壮邪盛，或体衰寒极，病趋重危，多见“标假”之证，如厥阴热厥、少阴戴阳及阳脱便是。 4、依据误治推断假象。《伤寒论》中热证误热致假寒、寒证误寒致假热即属此类。 以上四法是仲景揭示脉证真假的主要方法，然而无论何法都蕴含了“谨守病机”此法外之法。这一方法有助于避免误诊，提高诊断符合率，同时也为中医病史、病因及体质诊断学的发展奠定了基础。 三、辩证困难，试探确诊 六经病病因不明、辨证困难时，仲景常以多种形式试探确诊。要之有： 1、药物试探。如第209条、第214条以小承气汤试探燥屎之成与未成，决定可攻与不可攻。 2、食物试探。如第332条“食以索饼”，据食后是否发热断为“除中”或向愈。 3、药食连用试探。如第243条先据“食谷欲呕”而定位，继以药后反应定寒热之性。 试探法主要用于判断病证，指导治疗，推测预后，方法简便，实用性强。1700年前，仲景以之判断一些复杂难辨之证，的确安全有效，具有一定的先进性，为中医实验诊断提供了良好借鉴，至今仍为临床所用。 四、类证互辨，对比确诊 对同类证、相关证、类似证，仲景常用本法辨别。其形式有三： ⒈对举确诊。比较主要症状，以析不同的病证，如第125条、第126条以小便通利与否来判断蓄水与蓄血；比较不同脉象，以别相似证，如第128条与第129条即以寸脉浮、关脉沉与小细沉紧异为结胸与脏结；比较关键症状，以定病的性质，如以寒热并见与否定六经病之阴阳。 ⒉除外确诊。如第148条先排除“纯阴结”，然后断为“阴微结”。 ⒊互参确诊。即脉证类似的条文相互参较以确诊。如第25条与第26条病因相同，病证甚似，然桂枝汤证无烦渴，白虎加人参汤证有烦渴不解，两相比较，则在表在里自明。至于风湿、水饮、水气等证，虽系杂病，但在病变中时见类表之证，故仲景亦列于太阳篇中，以供区分。 不难理解，仲景辨疑似病证，法多而不杂乱，灵活而有规律。这些方法作为中医鉴别诊断学之雏形，对区分六经病证起到了一定的作用。 五、脉证不符，从舍确诊 通常情况下，六经病是脉证相应，但也有脉证不符者，故仲景辨证常据病情决定脉证从舍。凡病在三阳，正不胜邪而见真虚之脉时，多舍证从脉，如第92条表里同病，据“脉反沉”诊为少阴阳虚则是。三阴病若正胜邪却，其病虽重，然阳气未亡，素质尚可时，亦可见正复之脉，此时常从脉而确诊，如第274条即以脉“阳微阴涩而长”断为“向愈”。三阳病在正胜邪却，或正盛邪实，实热之邪阻滞经脉之际，易见类虚之脉，仲景每从证之真实，弃脉之虚假，如第208条即舍迟脉而从证诊为阳明腑实。三阴病若正衰邪盛，虚阳外越，也可见类阳之脉，却属危象，故亦舍脉从症，如第315条“脉暴出”断为“死