狼疮性肾炎患者临床管理2.ppt

14687a M 优先的联合治疗 ESH Task Force, J Hypertens 2009 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻断剂 钙离子拮抗剂 其他心血管危险因素 高脂血症----他汀 血糖控制-----二甲双胍；阿卡波糖；胰岛素 生活习惯 戒烟 运动 饮食控制 SLE患者早发动脉粥样硬化的机制 炎症反应?和免疫损伤?? 血脂异常，可因肾病综合征和应用糖皮质激素引起 存在传统致动脉粥样硬化危险因素，包括吸烟、肥胖、糖尿病、慢性肾衰、高同型半胱氨酸血症，肾炎导致高血压，肾病综合征导致高脂血症及关节炎造成运动减少 其他致动脉粥样硬化、致血栓危险因素包括抗磷脂抗体和慢性系统性炎症等???? SLE患者发生AMI的原因 主要由于动脉粥样硬化 免疫复合物在血管壁沉积，损伤管壁内皮致血管炎，内源性凝血途径激活致微栓子形成 长期口服糖皮质激素，高脂血症及抗磷脂抗体介导的高凝状态 冠脉瘤和冠脉痉挛 LN继发的抗磷脂抗体综合征 应注意检测狼疮性肾炎患者有无： ACL LA β2-PGI aPL的存在，对肾活检标本注意查找有无APS肾病的病理证据非常重要 强化阿司匹林与氯吡格雷的抗血小板治疗、抗凝治疗 保护骨骼 狼疮性肾炎患者毫无疑问将接受或者已接受类固醇治疗，而类固醇会影响肠道的钙吸收和骨钙代谢。 如果没有禁忌症，接受钙剂联合维生素D的方法补钙非常重要，这一点由于SLE患者维生素D缺乏很常见，也显得很重要。 在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐预防类固醇性骨质疏松。关于骨质疏松中双膦酸盐的使用已成为钙联合维生素D的补充 故建议至少每2-3年进行一次骨密度的规律评估 减少感染 免疫抑制治疗 SLE患者本身的诸多免疫缺陷 先天或后天免疫球蛋白缺陷、补体缺陷 脾功能受损 临床举例 F22 LN VI（A/C)+V， 血肌酐220μmol/L,24小时蛋白尿2.3g 足量激素+CTX----足量激素+MMF 呼吸困难，发热 使用免疫抑制剂情况下的免疫监测问题 好心办坏事 人财两空 怎么办？ 没有规矩不成方圆 他山之石可以攻玉 经验和规则的借鉴 AIDS 免疫功能监测 感染的治疗 器官移植 感染的预防 药物浓度的监测 严重肺部感染的治疗 淋巴细胞绝对计数 白细胞 淋巴细胞绝对计数 T细胞细胞绝对计数 CD4 T淋巴细胞数200/mm3 CD4 T淋巴细胞数100/mm3 值得讨论的问题 免疫功能监测分级 常规：淋巴细胞绝对计数 加强：T细胞亚群及T细胞绝对计数 慢性肾脏病治疗过程中何时开始免疫功能监测？频率如何？ 诱导治疗期 患者出现发热，呼吸困难等症状 免疫抑制治疗相关的严重合并症 相当多的CKD患者是死于过度治疗所致的严重合并症 过度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZP 严重的肺部感染：MP、MMF 心衰加重：MP、CTX 肝功能严重损伤：CTX、AZP 治疗相关的严重合并症 严重的骨髓抑制 严重感染 肺部感染 ARDS 严重出血 免疫抑制剂使用过程中的感染问题 常见的特殊感染 TB CMV PCP 奴卡菌 曲霉菌 特别需要注意的问题 免疫抑制状态的监测 淋巴细胞绝对计数 CD4/CD8 经验性治疗和预防性治疗 基本原则 贯彻CKD治疗始终的原则是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡,确定个体化的治疗方案 分阶段治疗 根据CKD病理类型,尤其是肾脏病变活动性及慢性化程度，结合临床准确把握CKD患者的治疗和预后 使用免疫抑制剂过程中应尽量避免的错误 轻易放弃免疫抑制治疗，而转为单纯替代治疗 避免过度治疗 慢性化情况下仍强化免疫抑制治疗 避免片面追求完全缓解 避免不分阶段的治疗和不恰当的使用 强化治疗而忽略免疫功能监测和药物浓度监测 小 结 目前临床上狼疮性肾炎的管理已远不止局限于用于诱导和维持缓解的免疫抑制剂治疗 将患者看成一个整体，关注减缓肾病进展，减少心血管疾病发展和减少治疗相关副作用的综合性策略 西波拉底的誓言之一 ：Do no harm 不加害病人，能治则治，不能治，则安慰 如果病人不需要药物治疗，即使他强求也不开药方；如果病人不明白，要用病人能懂的语言解释清楚，即使这意味着加班加点来完成看病任务； 如果需要开药，那只开对病人最有效的药，即使开另外的药可以有好得多的经济回报也不开。 Do no harm 我们必须谨记病人不会跟我们一样对疾病的各方面用药都倾注热情，花些时间解释我们开处方的理由可能在病人管理中也是重要的部分 针对我们中国患者---还要花些时间，劝说患者不用和少用那些无效甚至有害的药物 病例1 F25，LN8年 第一阶段1年：初发初治 Pred+CTX，