乳腺癌前哨淋巴结活检实践与体会.docVIP

乳腺癌前哨淋巴结活检的实践与体会 张保宁 宣立学 张涛 王仲照 易进 陈国际 刘淋 陈盛祖 ? 　　乳腺癌的前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)自第1篇文献发表以来已有11年，已成为国内外肿瘤外科研究的热点。　　中国医学科学院肿瘤医院自1999年3月至2004年6月开展乳腺癌SLNB并同时行腋窝淋巴结清扫(Axillary Lymph Node Dissection，ALND)116例，下文将评价该技术的可行性，并探讨有关问题。 　　 一、材料与方法 　　1、 一般资料　　乳腺癌116例，女性，均为住院病人。左乳癌55例，右乳癌61例。年龄29～71岁，中位年龄46.9岁。绝经前70例，绝经后46例。肿瘤均为单发，无呈多中心分布者。　　原发肿瘤位外上象限者79例，占全组病例的68.1%；外下象限者10例；内上象限者22例；内下象限者5例。 　　临床TNM分期为T1-2N0M0，其中T1 45例，T2 71例。行乳腺癌保乳手术34例，占全组的29.3%；行乳腺癌改良根治术82例，占全组的70.7%。病理结果显示，浸润性导管癌106例，导管内癌6例，髓样癌4例。　　2、联合应用两种示踪剂(放射性胶体和蓝色染料) 　　(1)放射性胶体：以北京森科医药有限公司提供的99mTc—右旋糖酐(Dx)作为前哨淋巴结的放射性示踪剂，相对分子质量10万，标记率95%，于肿瘤周围分4点皮内注射，0.4mL(37MBq)，此步骤于术前2小时在核医学科完成。　　(2)蓝色染料：美国Sigma公司生产的Patent Blue—V(专利兰)，2.5%，2ml/支，于肿瘤周围皮内分4点注射，总量为2ml(1支)。或用美国Surgical公司生产Isosulfan B1ue(异硫兰)，1%，5ml/瓶，于肿瘤周围皮内分4点注射，总量1ml(10mg)。此步骤在手术室备皮前完成。 　　3、核素淋巴显像　　患者在核医学科注射99mTc—Dx 37MBq后，应用单光子放射断层显像仪Elscint APEX—6HR SPECT仪，配备低能高分辨平行孔准直器，矩阵256×256，放大倍数1，每帧7×105计数。于注射后15、30、60、90分钟，以患侧乳腺为中心包括腋窝行前位或侧位淋巴显像。根据放射性药物的浓聚情况，识别出SLN并在体表皮肤上标记，供术中参考。 　　术前注射了放射性胶体后，术中使用手持γ计数探测仪，根据γ计数值的大小和蜂鸣度的高低来定位SLN，蓝色染料法是以最蓝染的淋巴结定为SLN。 　　 4、γ计数探测仪术中探测　　术前注射了放射性胶体后，术中使用手持γ计数探测仪，根据γ计数值的大小和蜂鸣度的高低来定位SLN，采用的γ探测仪为美国TYCO公司生产的NAVIGATOR GPS和德国World of Medicine公司生产的GAMMA FINDER。术中手持γ计数探测仪探测整个乳腺，重点探测腋窝淋巴引流区，发现“热点”，即10秒计数值是普通淋巴结的十几倍或几十倍，蜂鸣度明显高于周围组织，为SLN的位置。蓝色染料法是以最蓝染的淋巴结定为SLN。 　　5、切除SLN并行ALND　　采用两种示踪剂识别出SLN后行外科切除，后按常规行ALND，清扫LevelI、LevelII的所有淋巴结，术后SLN与手术标本分别送病理科，行常规组织学、激素受体及肿瘤标志物检测。 　　6、前哨淋巴结活检评价指标　　(1) 检出率=检出前哨淋巴结的例数/接受活检的例数；　　(2) 准确率、灵敏度　　(3) 假阳性率　　(4) 假阴性率 　　二、结果 　　1.前哨淋巴结的检出率　　全组116例，成功检出淋巴结114例，检出率为98.3%，2例未检出SLN；每例检出SLN 1～4个，其中1个者12例，2个者43例，3个者28例，4个者13例。　　2、前哨淋巴结活检的准确性　　参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准：　　 本组灵敏度：44(SLN阳性例数)÷47(腋窝淋巴结转移例数)×100%＝93.6%；　　 准确率：113(SLN真阳性与真阴性的例数之和)÷116(SLNB总例数)×100%=97.4%；　　 假阴性率：3(SLN假阴性例数)÷47(腋窝淋巴结转移例数)×100%=6.4%；　　 假阳性率为0。　　3.不同检测方法对前哨淋巴结活检检出率与准确率的影响　　早期采用放射性核素法，共74例，检出72例，检出率为97.3%，假阴性2例，假阳性0例，准确率为97.2%，假阴性率为7，1%，假阳性率为0；　　后期采用放射性核素与蓝色染料联合方法，共42例，检出42例，检出率为100%，假阴性1例，假阳性0例，准确率为97.6%，假阴性率为5.