建立基本医疗保障管理新模式的思考.pdfVIP

2009年第36期 NO．36，2009 (总第 148期) 现 代 企 业 文 化 MODERNENTERPRISECULTURE (CumulativetyNO．148) 建立基本医疗保障管理新模式的思考 孙树权 (吉林省四平市中心人民医院，吉林 四平 136000) 摘要：基本 医疗保障管理非常重要。传统的管理只从资金 2．参保人恶意配药。主要表现在： (1)超限量配药。一 这个侧面进行管理。新的管理模式应 当从医疗实施单位开始， 些医生及患者由于各种原因，常常超大剂量配药，有的超出常 利用计算机这种现代化信息工具，在治疗效果和资金两个方面 规剂量的几倍，有的甚至达到几十倍； (2)超范围配药。处方 进行管理。用计算机收集资料 ，制定政策后，再用计算机进行 中药物的品种类型与疾病诊断完全不相符； (3)一 日分几次或 监督和控制，以达到资金和效果的统一。 近期多次配药。为了使配药符合规定，有的患者在同一 日多次 关键词：基本医疗保障；治疗效果；管理新模式 配相同的药品，或隔几天配相同的药品； (4)借用或盗用医保 中图分类号：C913 文献标识码 ：A 卡配药。借用家人或亲戚朋友的医保卡就医配药 。 文章编号：1674-1145 (2009)36一O119一O2 3．医疗保险机构为了防止保险费用超支和浪费，废除了医 疗项 目付费，而采用定额付费制度 ，即按普通病种和特殊病种 基：奉医疗保障是社会保障的一部分。从现在已经形成的体 分别制定定额付费和单病种付费两类标准。它的优点是可以激 系看，：贼镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型 励医院和医务人员在诊疗疾病过程中重视成本，提高工作效率， 农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分 控制住院时间，合理施治，防止医保统筹资金的超支和浪费。 别覆盖：贼镇就业人 口、城镇非就业人 口、农村人 口和城乡困难 但是，实践也暴露出一些不容忽视的问题。对医疗保险机构来 人群。：基本医疗保障是国家以民为本的惠民政策之一。中共中 说，医疗保险基金大量沉淀 (全国到2007年结余2000亿元)，参 央、国务院在 关《于深化医药卫生体制改革的意见》 中指 出， 保人没有真正得到实惠，存在制度缺陷；对定点医院来说，定 要 “加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基本医疗保障 额付费标准远远低于实际发生费用 (只占实际发生费用的60％)， 为主体 ，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充， 超支由定点医院负担 ，使医院不堪其负，等于把医保风险转嫁给 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。最新统计显示，城镇职 医院；对投保人来说 ，由于医院担心定额费用超支，对病人不是 工基本医保参保人数为2亿，城镇居民基本医保参保人数为1．17 提前撵出院，就是不给做全面检查。于是医疗保险机构、定点医 亿，参：打Ⅱ新农合人数为8．14亿人 l【】。说明基本医疗保障已经成为 院、投保人之间矛盾增加，医疗保险机构埋怨定点医院没有把 惠及全民的德政工程。起着为全国人民防病、治病的作用。但 好 “总闸门”，定点医院对医疗保险机构下达定额结算标准过低 是，在：基本医疗保障的执行中，还要在管理模式上有所提高。 怨声不断，投保X)-g定点医院应有的服务减少意见颇多4[1。 一 、 基本医疗保障管理中的问题 二、基本医疗保障问题的分析 基本医疗保障首先要经过医疗服务单位 ，然后才能支出。 问题的关键是尺度标准不确定造成的。因为基本医疗保险 所以关系到基本医疗保障机构 、医疗服务单位和参保人三者的 关系到医疗保险机构、医疗服务单位和参保人三方利益，所以 利益关系。由于利益关系 ，医疗服务单位和参保人中的一些人 要有一个共同遵循的尺度标准。而现在有很多不确定的因素， 会受到