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急性有机磷中毒反跳治疗体会 　　急性有机磷农药中毒是常见急诊病症，发病急、来势猛、病情危重，进展迅速、变化大，死亡率高，应早期治疗，积极抢救，多在发病后6天内再次出现症状，使病情恶化，致使麻痹死亡[1]，本科室在2006年6月至2009年12月共收治急性有机磷农药中毒76例，其中12例患者反跳占15.78%，死亡7人占12.67%。 　　1临床表现 　　（1）面色由潮红转为苍白或发绀。（2）散大的瞳孔出现缩小。（3）多汗：以面、颈、胸、腋下、背部为主、流诞、肌肉震颤、手足冰凉。（4）双肺啰音再次出现或加重，心率由快变慢。（5）清醒后再昏迷或出现心慌、气促、胸闷等症状。（6）再次出现恶心、呕吐或腹痛。 　　2诊断 　　（1）患者己确诊为有机磷农药合服者。（2）入院时症状明显。经抢救治疗病情明显好转后再次出现上述症状及体征。（3）排除其他原因所致的上述症状及体征。 　　3原因 　　反跳原因较多，主要有：（1）未彻底及时切断毒源，如患者被污染的衣物、头发、皮肤等接触部位未做到彻底及时清洗；（2）洗胃不够彻底、及时或操作方法不当；没有遵照先抽吸胃内容物、后注水的原则，急于灌洗或灌人量过快、过多，冲开幽门括约肌进人肠道；（3）阿托品使用不当，阿托品化量不足或未能快速阿托品化，维持量过小、减量过早或过快；（4）复能剂使用不当；没有早期足量应用复能剂致磷酰化胆硷脂酶老化；（5）某些药物使用不当：有研究表明，在有机磷中毒时，辅酶A有助于乙酰胆硷合成，不直使用，冬眠灵可阻断外周M胆硷受体，有抗阿托品作用，不宜使用。另外，吗啡、琥珀胆硷、新斯的明也应禁用，否则均可能诱发反跳；（6）医务人员对反跳的认识不足，由于患者病情的好转，放松了医务人员对病情变化的重视；（7）与有机磷农药种类有关，易出现反跳的有机磷农药有：马拉硫磷、氧化乐果为主；（8）其他原因：如酸中毒、导泻不力、进食不当及输入过多或过快的高浓度葡萄糖，葡萄糖能使乙酰胆硷的合成增加。 　　4预防 　　4.1及时彻底清除毒源。 　　4.1.1洗胃洗胃液一般控制在10000~20000ml左右，每次注入液量控制在300~500ml之间，并保持出入量的平衡，间隔6~8小时可再次洗胃一次。 　　4.1.2及时、彻底清洗患者身体各污染部分。 　　4.2正确使用阿托品，要做到尽早、足量、反复、持续应用，在短时间内达到阿托品化，维持量要保证足够，不要过早、过快减量或突然停药。 　　4.3合理使用复能剂，与阿托品联合、早期、足量使用。 　　4.4正确合理使用药物：输液速度不宜过快，及时纠正酸中毒，禁用可引起反跳药物的应用。 　　4.5掌握进食时间：一般为中毒后24~48小时为宜，以清淡流质饮食为主，并要做到少吃多餐。 　　5治疗 　　5.1应用超大剂量阿托品，重新达到阿托品化。有人认为：一旦发生反跳，阿托品化剂量要比反跳前加大20倍以上，但要根据临床表现及个体差异调整剂量，增加复能剂的应用。 　　5.2及对应用糖皮质激素，可抑制应激反应，促进心肌代谢，改善心脏传导功能，防治脑水肿、肺水肿，并可增加尿量的排泄。 　　5.3密切观察心率、心电图、呼吸、血氧饱和度，注意肾功、电解质、血糖的变化，维持水、电解质平衡。 　　5.4提高医务人员对有机磷反跳的认识。 　　5.5持续吸氧，对出现ARDS患者可采用气管插管或气管切开通过机械通气给氧，也可输血或换血治疗，以补充具有活性的胆硷脂酶。 　　5.6合理使用氨茶硷的治疗：氨茶硷除可抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷等的水解速度，促使支气管平滑肌松驰，并具有扩张冠状动脉及利尿作用外，还具有直接兴奋呼吸肌的作用[2]，可使呼吸力量增加10~20％。 　　5.7及时快速的对并发症的治疗。 　　参考文献 　　[1]郑少文．急性有机磷中毒反跳的诊治．岭南急诊医学杂志，2000；5（2）：83. 　　[2]孙立东，汤友林，张银竹．氨茶硷治疗氧化乐果中毒致呼吸肌麻痹30例分析，中国危重病急救医学，2002；14（7）：393. - 2 -