不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死的治疗.docVIP

不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死的治疗 一、抗缺血治疗建议： Class I 所有UA/ NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）； 补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B） 伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。 UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（（证据级别：B）。 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）。 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。 如果不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者应该在第一个24小时内给予口服ACE抑制剂（证据级别：A）。左室EF≤0.4提示收缩性心力衰竭。 对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF≤0.4而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。 由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生UA/ NSTEMI，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性制剂(NSAIDs)均应立即停用（（证据级别：C）。 Class IIa 所有UA/ NSTEMI患者入院后头6小时给予补充氧疗是合理的（证据级别：C）。 尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别：B级）。 存在高血压的 UA/ NSTEMI患者存在入院时给予静脉β-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一条或多条：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。 如无禁忌证，UA/ NSTEMI患者在充分应用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C级）。 如果不存在低血压（收缩压100mmHg或低于基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的（证据级别：B）。 主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症者（证据级别：C）。 Class IIb 在UA/NSTEMI患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替β-阻断剂（证据级别：B）。 在应用足量β-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的UA/NSTEMI患者（证据级别：B）。 Class III 1. 硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI患者伴以下情况者：（1）收缩压＜90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）但缺乏心衰症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C） 2. 硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的UA/NSTEMI患者。应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：C）。 3. 在没有应用β-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI患者。（证据级别：A级）。 4. ACEI静脉制剂因能增加低血压风险，在UA/NSTEMI第一个24小时内不宜应用（可能的 例外是患者伴顽固性高血压）（证据级别：B） UA/