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临床助理医师知识点——头痛 头痛（headache）是最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上） 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．年龄典型偏头痛一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等；丛集性头痛多在3050岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。 2．起病急性 3．部位偏头痛常为一侧或双侧颞部搏动性头痛；眼部疾患所致头痛以前额部多见； 4．性质偏头痛的性质常常为跳痛、胀痛；颞动脉炎性头痛为持续性搏动痛，伴有烧5．头颅外伤史头颅外伤后往往有急性头痛，可伴有神经系统体征，亦可以出现外伤 6．与月经周期或停经的关系许多妇女月经前后或者停经后由于内分泌紊乱，常常出 （）体格检查重点 1．头颅检查 （1）有无颅骨内陷、头皮血肿及局部压痛。 （2）头面部各鼻窦投射区是否有压痛。 （3）双颞部是否有压痛。 上述检查的目的是2．眼部检查 （1）屈光不正往往是儿童头痛的常见原因。 （2）结膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前额部，引起前额部疼痛。 （3）青光眼是头痛重要且严重病因，如有怀疑时，询问有否虹视并须测量眼压。 （4）眶部组织炎症可造成剧烈头痛并向额部放射，双眼突出，有压痛。 （5）视乳头水肿，要注意是否存在颅内高压可能。 3．神经系统检查 （1）视力突然下降，要注意是否有视神经炎所致头痛。 （2）有局限 （3）突发精神症状伴肢体抽搐，要注意脑炎可能。 4．血压检查血压增高或波动较大，头痛往往是一个显著症状。 5．体位影响体位改变引起头痛，往往是低颅压（腰穿后常见）所致，表现为坐起时 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 （1）有感染史患者，必须做血常规、脑电图（EEG）检查。 （2）有外伤史者，必须摄头颅X线片或头颅CT。 （3）有长期头痛病史、持续加重者，要做头颅CT、MR，查明是否有颅内占位病变。 2．应选择做的检查 （1）疑有颅内感染者，应行腰穿，做脑脊液检查。 （2）疑有颈椎病者，摄颈椎线片。 （3）疑有头痛性癫痫者，应做脑电图。 （4）脑电图检查，对癫痫性头痛的诊断，具有决定性意义。 二、思维程序 第一步头痛是何种性质? 头痛是一个很笼统的名称，各患者反映头痛症状同实际情况很可能不同。明确患者头痛 是持续性，足剧痛还是钝痛，是否与月经有关等。 第二步是何部位头痛? 不同部位的头痛与头痛鉴别诊断密切相关。如枕大神经痛局限于后枕部；偏头痛以一侧 第三步是原发性头痛还是继发性头痛? 继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅床上绝大部分头痛属原发性头痛，继发性头痛所占比例很少，但从疾病的严 第四步如何处理? 1．明确病因，针对病因治疗。 2．偏头痛的治疗 （1）颅外动脉收缩药物，如麦角胺，必须在头痛开始发作时服用。 （2）5一羟色胺拮抗剂及受体激动剂，如苯噻啶、英铭格（sumatriptan）。 （3）钙拮抗剂，如尼莫地平。 （4）受体阻滞剂，如普萘洛尔等。 3．精神性头痛的治疗对一部分由于精神因素所致的慢性头痛，可使用抗抑郁药物。 三、常见引起头痛的疾病的特点 （一）脑炎脑炎是指脑的实质发生炎症改变。脑炎发生头痛的原因主要是与急性期高 （二）脑膜炎脑膜炎主要的炎症病变在脑膜，当然脑实质也会有不同程度的受损。致 （三）脑出血为急性脑实质内动脉出血，继发颅内压升高和颅内神经系统受累的临床50～60岁，大部分由高血压、脑动脉硬化引起。50％的患者有头痛、 （四）脑外伤脑外伤常见者有脑震荡、脑挫裂伤。 1．脑震荡是脑部最轻的一种损伤。头部受伤后立即出现意识障碍，轻者为神志恍惚， 2．脑挫裂伤头部受伤后，造成脑组织器质性损害，即脑挫裂伤。①轻型，与脑震荡 （五）高血压病本病见于高血压患者，由于动脉压突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛150～200mmHg，颅内压增高，意识障碍，癫 （六）脑肿瘤颅内肿瘤习称脑瘤，患病率为32／10万，分为原发性与继发性。脑瘤病2％，儿童占7％，以成人多见。临床表现多式多（如头痛、呕吐）和神经定位症状（如肌力）两方面，有时可出现内分泌与周身症状。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、 （七）蛛网膜下腔出血其特点为：①突然发生剧烈的爆炸样头痛，伴呕吐、短暂的不CT检查见脑池、脑沟、外侧裂等有高密度的血DSA或脑血管造影等可发现动脉瘤或动静脉畸形。 （八）流行性脑脊2～5日进入恢复期。 （九）流行性乙型脑炎是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。经蚊等4～l0天，头痛加剧，自好睡、昏睡至昏迷，惊厥或抽10天左右。 （十）囊虫病囊虫病是最常见的累及脑组织的寄生虫病之一，以华北和东北部分地区（蛛网膜下腔）或}昆合型。（头痛、呕吐）。血清和脑脊及MRI有助于诊断。 （十一）重度子痫前期除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕