产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)51382.docVIP

产NDM－1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行版） 产NDM－1（New Delhi Metallo－β－lactamase 1，Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌（以下简称DNM－1细菌）是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。 一、病原与流行情况 细菌能产生水解β－内酰胺类抗菌药物的β－内酰胺酶，是细菌对β－内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β－内酰胺酶，已经确定的β－内酰胺酶有数百种；各种酶分子结构和对β－内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类，其中B类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属β－内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等、克雷伯菌等克雷伯菌克雷伯菌碳青霉烯类EDTA纸片方向处，亚胺培南扩大，即可判定产金属酶。 采用亚胺培南（美洛培南）/EDTA复合纸片，进行K－B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美洛培南）/EDTA复合E试条协同实验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值≥8时，即可判定产金属酶。 （三）基因确证 采用NDM－1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带balNDM-1基因。 各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。 四、治疗 目前有关产NDM－1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM－1细菌几乎对所有β－内酰胺类抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。 治疗原则。 1. 依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 2. 临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β－内酰胺类抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。 3. 去处感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管，脓肿引流等。 4. 积极治疗原发病。 5. 根据临床特征进行中医辨证治疗。 （二）抗菌药物。 1. 替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM－1细菌MIC90值为2－8mg/L，敏感率56%－67%。临床研究单用或联合用药产碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯　《指南》中介绍，此类细菌能够产生可水解β-内酰胺类抗菌药物的酶，对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物广泛耐药。最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗生素耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1。据上述研究结果，研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等。这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港、台湾地区等都已经有感染病例报道。??　　根据患者感染情况及细菌本身特点，专家认为产NDM-1细菌可能主要通过密切接触感染。易感人群包括疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者。感染后患者临床表现与敏感细菌没有差别，但对一般抗菌治疗无效。??　　《指南》明确，产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证，并要求各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。??　　《指南》提出产NDM-1细菌治疗原则，要求根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物，扩大抗菌药物敏感性测定范围，减少对患者的侵袭性操作，积极治疗原发疾病，根据临床特征进行中医辩证治疗等。《指南》推荐了目前比较有效的临床抗菌药物，并对轻、中度和重度感染提出了治疗方案。??　　《指南》强调，下一步要加强对产NDM-1细菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理，加强医院感染预防和控制。??　　在卫生部召开的《指南》视频培训会上，浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授、中国疾病预防控制中心传染病预防控制所王鑫、北京协和医院检验科副主任徐英春、煤炭总医院感染科主任钟秀玲，分别从产NDM-1细菌病原及流行病学、诊断及检测方法、院内感染控制等方面介绍了该细菌的相关知识。??　　专家强调，当感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效时，需考虑产NDM-1细菌感染可能，应及时采集临床样本进