关于西医治疗乳腺癌的的前哨淋巴结清扫.docVIP

2　SLN Warwick[5]等研究发现ALN收纳同侧乳腺75%以上的淋巴引流，其引流顺序为Ⅰ区→Ⅱ区→Ⅲ区，乳腺癌细胞的淋巴转移也大致遵循这一顺序，仅有3%～4%的患者出现Ⅰ区淋巴结阴性而Ⅱ区或Ⅲ区阳性的跳跃式转移现象。SLN是指肿瘤和肿瘤床淋巴引流的第一站淋巴结，乳腺癌在发生ALN转移时，首先转移到1个或几个淋巴结，即为SLN。Giuliano[6]经过解剖、病理和临床研究证实SLN是乳腺癌ALN转移的第一站淋巴结，可以准确预测腋窝其他淋巴结的转移状况，如无转移，理论上其他非SLN亦应无转移，这是SLNB阴性患者免于ALND的理论基础。 3　SLNB方法及准确率 乳腺癌的SLN可以通过在乳腺原发肿瘤周围或乳头乳晕周围注射蓝色染料或（和）放射性同位素标记胶体来标记、取样。标记方法除1993年Krag等[6]首先采用的核素示踪法定位外，还有染料示踪法和联合应用两种方法。 3.1　核素示踪法　核素示踪法应在术前1～6 h将示踪剂注入肿瘤四周或乳晕下乳腺或皮下组织内，术中经γ探针定位，腋窝做2～4 cm切口，通过放射性热点即可找到SLN。该法寻找SLN较准确，但所需γ探测仪价格昂贵。常用的核素示踪剂有99 mTc标记的锑胶体、蛋白质胶体和硫胶体等。 3.2　染料示踪法　染料示踪法常用的染料有异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝等。染料法不需特殊设备，又无放射污染，但在较小腋窝切口内寻找蓝染淋巴结较困难，其成功率仅为65%～93%。 3.3　联合应用法　联合使用染料和核素示踪剂可以获得更好的效果，其成功率为92%～100%。 3.4　SLNB的敏感性、准确性和假阴性评估　SLNB是否可以准确判断ALN状态，而使腋窝没有淋巴结转移的患者避ALND以及由此引起的并发症，其关键在于SLNB假阴性率的多少。国内外学者采用不同的示踪剂对SLNB的敏感性、准确性和假阴性进行了评估，结果见下表。 ? ? 3.4.1　假阴性的概念　是指SLN无转移而腋窝非SLN发生转移，不同文献报道[14]为0%～13%，是影响SLNB临床推广应用的重要因素。造成SLN假阴性的原因除与病例选择不当、经验不足有关外，还与肿块位置、肿块的大小、采用何种示踪法、病理检查有关。 3.4.2　造成假阴性的原因 （1）原发肿瘤较大时常因肿瘤堵塞淋巴管或淋巴结致SLN无法显现出现假阴性，因此，SLNB仅适用于T1～2肿瘤患者。如果肿瘤直径＜2 cm，SLN活检假阴性率为0，如果肿瘤直径大于2 cm，SLN活检假阴性率可达15.2%[9]。Molland等[15]报道103例SLN活检，2例假阴性患者均为T3，认为T3患者应为SLN活检禁忌证。国内一些学者将肿瘤大小限制在3 cm以内，从而大大降低了假阴性率，有资料显示[15,16]T1期肿瘤的SLNB准确性为100%，而出现假阴性者几乎都是T3期肿瘤的患者。因此SLNB适用于T1-T2N0M0病例，特别是准备实施保留乳房手术的患者。 （2）乳腺肿块位于外侧者SLN几乎全部位于腋下群，乳腺肿块位于其他部位者SLN也有2/3位于腋下群，内上象限的肿瘤靠近内乳淋巴链，易发生内乳淋巴结转移而不是ALN转移，SLN检出失败病例中原发肿瘤位于乳腺中内部者约80%～87.5%，可能是SLNB假阴性的主要原因。 示踪剂及其使用方法中，核素法较准确，联合应用准确性更高，单纯使用染料法的假阴性率为21.3%，联合应用的假阴性率仅为4.1%。 （3）冰冻切片病理检查准确率欠佳也是SLNB假阴性高的一个主要原因，文献报告[8,17]冰冻病理诊断乳腺癌SLN转移的准确率道为54%～74%，常规石蜡病理检查的假阴性率可高达20%～42%，病理检查结果并不能准确地反映ALN的真实情况。目前多主张应用连续切片联合角蛋白免疫组化染色法对SLN进行病理诊断[18-20]，以发现微小转移，减少病理假阴性的发生。文献报道[21]连续切片微小转移灶的检出率将比常规方法提高33%，淋巴结免疫组化染色检查使淋巴结转移的检出率比单做常规HE染色提高14%。 （4）此外，由于淋巴管解剖变异致淋巴引流的个体差异，造成SLN阴性而其后的非SLN有转移，即跳跃性转移，其发生率约2%～3%，有人认为是SLNB假阴性的主要原因。临床资料显示SLNB阳性患者在行ALND时会有60%的非SLN转移。Chu等[22]报道非SLN阳性率与SLN病变程度有关，仅免疫组化显示SLNB阳性患者的非SLN阳性率为0%，SLN内肿瘤＜2 mm的患者非SLN阳性率为14%，而SLN内肿瘤≥2 mm的患者非SLN阳性率为55%。 目前大样本随机研究，如ALMANAC、NSABP B-32等均显示SLNB预测ALN状态的假阴性率为5%～10%，假阴性率阻碍了SLNB替代ALND的临床应用[23]，尚未得到学术界的普遍接受，