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他汀类药物的降脂外作用作者：魏宇淼　廖玉华　华中科技大学附属协和医院 他汀类药物的降脂外作用 作者：魏宇淼　廖玉华　华中科技大学附属协和医院 2000年，第一次中国血脂临床控制状况调查显示，正在接受各种调脂药物治疗的高胆固醇血症患者中，仅26.5%的患者血脂水平达到了1997年《血脂异常防治建议》推荐的目标水平。 经过5年的宣传教育，包括全国性的胆固醇教育计划等继续教育项目，2006年的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究显示，按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL-C的目标值，总达标率为50%。尽管取得了上述显著的成绩，但要是把这些被调查医院的条件与全国各级医疗机构的平均水平相比，即上述达标率若要推及全国水平可能要打对折。换句话说，全国目前的达标率平均水平仍是较低的。 临床医生应该清楚认识到目前面临的严峻形势，把我国的临床血脂异常控制工作搞得更好，并带动人群的血脂异常防治工作。《医师报》循环版特设血脂专栏——“专家谈降脂”，为我国血脂控制水平的提高尽一份微薄之力，特邀复旦大学附属华山医院心内科李勇教授为专栏主持。 他汀类药物自80年代开始应用于临床，其临床应用的20年，也是其证据不断充实，应用不断扩展的20年。 90年代的4S研究、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等研究，奠定了他汀在冠心病一、二级预防中的地位。2000年以后，MIRACL、HPS、ALLH-LLA、ASCOT-LLA、CARDS等研究证实，急性冠脉综合征以及高血压、糖尿病、老年人群等高危心血管病患者应用他汀均可获益；2004年以后，PROVE-IT、A to Z、TNT、IDEAL等研究提示，“强化降脂”能进一步减少高危患者的心血管事件；ASTEROID、REVERSAL等研究提示，他汀可稳定和逆转粥样斑块；2008年JUPITER研究显示，早期干预高高敏C反应蛋白（hsCRP）的高危患者可显著降低心血管病事件风险。 动脉粥样硬化的本质是一种脂质成分参与的炎症性病变，降低胆固醇诚然能够预防动脉粥样硬化的进展，但如能同时抑制动脉粥样硬化的炎症进展将会取得更为突出的疗效。尽管他汀药物主要作为一种降脂药物而使用，并且主流观点也认为他汀的临床益处主要得益于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的降低，但现有证据表明，他汀药物对动脉粥样硬化和冠心病的治疗作用可能并非都来自降脂作用，他汀药物的降脂外作用可能同样发挥了关键的作用，诸如抑制血管炎症、降低C反应蛋白（CRP）、稳定和逆转动脉动脉粥样硬化斑块、改善内皮功能、减少血栓形成等。炎症参与动脉粥样硬化的发生发展 早在150年前，德国著名细胞病理学之父Virchow发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”的“炎症假说”。直至1999年，美国著名病理学家Ross教授明确提出“动脉粥样硬化是一种炎症性疾病”。 从动脉粥样硬化的形成到动脉粥样硬化血栓的形成是一个漫长的全身性炎症反应的过程，需经历数十年。动脉粥样硬化形成和进展涉及到一系列炎症细胞的活化和细胞因子的分泌。在这一炎症反应中，炎性标记物CRP备受重视。CRP是由肝脏产生的急性期反应物，被认为是急性心血管事件最强的炎性标记物。 1985年，Reynold和Hatanaka等首次证明，CRP存在于人类大动脉粥样硬化病变内。近几年来，越来越多证据表明，CRP可诱导炎症因子PAI-1的表达，LDL氧化以及细胞活性的调节，同时也介导了巨噬细胞对LDL的摄取；CRP不仅具有调节单核细胞聚集作用，而且还可刺激组织因子生成，激活补体，从而启动血凝过程。在冠心病事件的发生上，CRP和LDL一样，是强烈的预测因子。他汀抗炎作用源于多重机制 临床及基础研究证明，他汀药物具有明确的抗炎作用，这是其显著改善动脉粥样硬化和冠心病患者预后的重要机制。他汀药物的抗炎机制很大部分可能是继发于甲羟戊酸通路的中间产物甲羟戊酸和异戊烯类生物合成的减少，并进一步通过抑制CRP及其他炎性细胞因子、抑制白细胞-内皮细胞黏附、保护内皮等机制实现的。 炎症反应是动脉粥样硬化形成的主要机制，CRP与氧化低密度脂蛋白（OxLDL）和巨噬细胞共同存在于动脉粥样斑块之中，促进粥样硬化形成，并直接诱导动脉粥样硬化的发展。CRP显著增加巨噬细胞OxLDL的摄取，增加巨噬细胞基质金属蛋白酶9（MMP-9）活性。巨噬细胞OxLDL的摄取导致泡沫细胞的形成，MMP的释放则增加了斑块的不稳定性。CRP上调MMP-1 mRNA表达，促进基质降解从而增加斑块不稳定性。在进展期斑块，CRP和MMP-10定位于内皮层和富巨噬细胞区域。CRP相关的MMP活化可能提供了炎症和