《伤寒论》下利证的辨析体会.pdfVIP

· 186’ 光 明中医2010年2月第25卷第2期 CJGMCM February2010．Vol25．2 【经典温课 】 《伤寒论》下利证的辨析体会 王富梅 山西省大同县人民医院(大同037300) 摘要：《伤寒论》下利一证，在六经中皆可出现，从病因、发病机制及证候类型的不同，又有不同治疗法则。根据原文所列举的方 剂，本文将下利的治法归纳为十三法。由于三阴经的下利多正虚邪甚，病情危重变化多端，所以根据 《伤寒论》原文从四个方面总结 有关下利重症的预后。 关键词：《伤寒论》；下利；治法 doi：10．3969／j．issn．10038·914．2010．02．007 文章编号：1003—8914(2010)4)2一O186—02 从下利证的辨证类型看有寒热虚实之分 ，既有属 利益甚”之说 ，如277条 “自利不渴者 ，属太阴，以其脏 于实证热证者，又有属于虚证寒证者，还有属于寒热错 有寒故也。当温之宜 四逆辈 ”。因此 ，下利为太 阴之 杂者。从六经分下利之证多属三 阴虚寒证 ，即 《伤寒 主证。另桂枝人参汤证之 “协热而利，利下不止”，也 论翼 ·合病启微》所谓 “三阴皆有下利证”。但三阳下 属太阴虚寒之利 ，因其协表热证故称协热而利。 利亦不少见，特别是阳明热利更是屡见不鲜 ，故六经皆 1．5 少阴下利 少 阴属 肾，为人体阳气之根本 ，脾 肾 可出现下利，现分别讨论如下。 阳微不能消谷，阴不 自守多致下利 ，故下利也是少阴最 1 辨证 突出的主证之一。代表方剂四逆汤 、白通汤 、通脉四逆 1．1 太阳下利 太 阳主一身之表，风寒之邪外束肌 汤证等皆属少阴虚寒下利证 。此外 ，少 阴热化证也可 表 ，不得外解则往往内迫阳明，影响大肠传导功能而致 致下利 ，病人少阴邪从热化 ，阴虚火旺逼液下趋导致下 下利 。如 ：“太 阳与阳明合病者 ，必 自下利，葛根汤主 利。如 “少阴病 ，下利 ，咽痛 ，心烦 ，猪肤汤主之”。 之”，此虽云太阳与阳明合病下利，但病势偏重于表 ， 1．6 厥阴下利 厥 阴属肝 ，多肝 胃疾患，故下利一症 太阳邪盛 ，内迫阳明，其病变 中心在太 阳，故当属太 阳 亦较常见。但厥阴本身寒热具备 ，其证较为复杂。一 下利 。 为上热下寒下利证 。主方乌梅丸、干姜黄芩黄连汤、人 1．2 阳明下利 阳明属 胃、大肠 ，热邪 内人阳明壅于 参汤、麻黄升麻汤等。二为厥热盛负下利 ，其利乃阳微 大肠 ，逼液下趋多致下利 ，故阳明多见下利之症。根据 阴盛之标志，故每厥利并见。如 “伤寒 ，先厥后发热而 邪气的性质又可分为两种 ：一为热壅大肠下利 ，如葛根 利者 ，必 自止 ，见厥复利 ”。三为气郁下利 。厥阴属 芩连汤证之 “利遂不止”即属大肠热炽 ，逼液下趋之热 肝，肝郁气滞疏泄失常，肝气横逆克伐脾土，则致下利。 利证 ，虽兼表证 ，但病变重心在阳明之里。二为阳明燥 四逆散为代表方 ，本方列入少阴篇 ，是为与少阴四逆汤 屎内阻，热结旁流下利 ，如调 胃承气汤的 “反下利”，小 证作鉴别。然从其主证及方药分析 ，与厥阴肝之关系 承气汤的 “下利谵语”，大承气汤证 的 “自利清水”等。 甚为密切 ，故今列入厥 阴。即 《医宗金鉴》说 ：“热厥 1．3 少 阳下利 少 阳属胆，胆热炽盛干犯 胃肠 ，逼液 者，三阳传厥阴合病也。……此则少阳厥阴。”此外还 下趋亦能致利 ，原文虽云太少合病 ，但实际上是少 阳受 有肝经湿热郁滞 ，损伤脉络而致 的下利脓血，如 371条 邪为主，如柯韵伯：“太阳少阳合病是热邪陷入少阳之 “热利下重者 ，白头翁汤主之”。 里 ，胆火肆逆 ，移热于脾 ，故 自下利。”成无己云 ：“太阳 总之 ，六经皆有下利 ，