2011年重型颅脑外伤临床治疗的“LOUD指南”.docVIP

2011年重型颅脑外伤临床治疗的“LOUD指南” 摘要：在过去15年里，关于重型颅脑损伤的治疗主要形成了两种不同观念，一种是广为接受的各种指南里推荐的比较传统的观念（如美国指南，欧洲指南，剑桥大学的Addelbrook指南），另一种是瑞典Lund大学医院提出的Lund概念。由于对治疗结果缺乏良好的随机对照研究结果，所以我们不知道哪一种观念更胜一筹。这项研究是目前期刊上关于Lund概念优劣之争里优势的部分。Lund概念是基于一种生理学为导向的治疗方法，该治疗方法涉及处理脑容量和脑灌注调控的血流动力学原理，而传统观念主要源于对临床研究的荟萃分析。尽管目前在最新的美国指南中已经做了修改，但是高脑灌注压仍是传统治疗方法的重要目标（以脑灌注压为导向的方法）。而Lund概念却集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）。尽管传统的指南源于对临床数据的荟萃分析，但是Lund疗法的生理学措施在试验研究和临床研究两方面都获得了支持证据。它具有更广泛的基础，并在液体治疗、肺保护、最佳血红蛋白浓度、体温控制、减压开颅手术和脑室引流方面给予了建议。本研究提出了支持Lund概念的论点。 ???? ??? 1990-1991年瑞典Lund大学医院开始提出治疗重型颅脑损伤的Lund概念。关于Lund概念的原理以及临床治疗的正式指南的详见参考文献1。Lund概念的提出最开始是因为当时患者的高死亡率，以及标准疗法缺乏生理学及临床支持。此后，一些常用指南如美国指南、欧洲指南、Addenbrook指南等提出了更严谨的常规治疗方法。与这些治疗方法相比较，Lund治疗方法在理论和临床方面上均有着明显的差异。 传统指南是以临床研究的荟萃分析为基础，并且以维持相对高的脑灌注压力为特点。（以脑灌注压【CPP】为导向的方法）。Lund治疗方法是以脑容量和脑灌注调节的生理学和病理生理学的血流动力原则为基础的一种理论上的方法，以颅内压（ICP）治疗和保持脑灌注为特点（以颅内压和脑灌注为导向的方法）。和传统的指南相比，在液体治疗、最佳血红蛋白浓度、肺保护、控制体温、脑脊液（CSF）引流和减压开颅手术的风险和收益等方面，Lund概念提出了相对更严谨的推荐意见。从参考文献可以看出，大部分Lund治疗措施都能从临床和实验研究中找到相关佐证，对Lund方法的疗效研究显示其在成年人和儿童身上都产生了前景乐观的结果。Lund治疗也已经用于指导脑膜炎所导致的脑水肿的治疗。尽管不论Lund概念还是传统观念都缺乏循证医学的临床支持。但是Lund疗法在生理血流动力学方面有着坚实的基础。首个针对严重颅脑损伤患者使用Lund疗法（n=30）和传统治疗（n=38）的随机对照研究的最近已发表，结果表明和常传统治疗相比，接受Lund疗法的患者死亡率仅为前者的一半。 英格兰和威尔士进行了一项研究调查，对传统治疗的有效性提出怀疑，结果显示尽管综合重症治疗水平提高，但1995-2003年期间重型颅脑损伤患者的预后并没有得到明显的改善。此外，最近一项研究表明，颅内压监测导致患者存活率下降，并极有可能是由于发现颅内压增高后对患者所采用的常规降颅内压治疗的不利作用。 传统指南建议，当ICP升高至20-25mmHg时就应该开始降颅压的治疗。由于Lund疗法中与之不同的治疗措施并不会带来明显的不利作用，所以我们可以也应该在ICP升高前就开始Lund疗法，从而可以从一开始就阻止脑水肿的发生发展。 尽管曾经引起了激烈的争论和广泛的批评，近年来Lund概念被越来越多的人接受，美国指南在关于降低CPP、血管升压类药物的使用、过度通气、方面已经向Lund治疗靠近就反映出这一事实。 1.?????? 颅内压的治疗 人们认为高脑灌注压能将血液挤入肿胀脑组织从而改善受伤脑组织的氧合作用，并通过血管收缩的自发调节降低颅内血容量。但在毛细血管对小分子溶质的通透性被动增加的受损脑组织中，由于高灌注压将引起毛细血管滤过、加剧水肿，氧合改善也许是短暂的，脑组织受损后自动调节反应能力也变得很微弱。图1 解释了为什么毛细血管滤过导致的ICP增加远远超过触发滤过的毛细血管静水压增加或血浆胶体渗透压下降。因此，ICP的下降也将会超过各种原因导致的触发ICP下降的毛细血管静水压下降及血液胶体渗透压增高。请注意，这是一个缓慢的过程，至观察到吸收所致的ICP下降可能需要几个小时。 用来提高动脉压的血管收缩药也许会有颅外的不利作用，例如急性呼吸窘迫症（ARDS）。并如同在大鼠和人类中所表现的，动脉血管收缩药还可能引起血浆渗漏增加，导致血容量不足和全身组织水肿。在Lund疗法中，由于可接受比最初推荐的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升压药物，这些副作用会减轻。Lund概念甚至主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂和血管紧