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附件3： 编号： 科技成果评估作价申请表 项目名称： 申请单位： 申请时间： 年 月 日 青岛市技术市场管理办公室 单 位 名 称 单 位 地 址 负 责 人 电 话 E-mail 传 真 联 系 人 电 话 项 目 来 源 项目性质 是否通过鉴定 专利号 专利有效期限 项 目 简 介 关键技术水平： 主要应用领域： 市场前景预测： 项目试生产情况： 评 估 目 的 评估要求 青岛技术产权交易所意见 收件人： 负责人： 年 月 日 说明： 一、申请科技成果评估作价需提交下列文件： 1、科技成果评估作价申请书：载明科技成果的权利状态，使用权的出让及实施情况； 2、科技成果所有者或持有者对该项科技成果享有权利的证明文件，包括专利证书，软件登记证书、植物新品种登记证书、专利权受让合同、技术合同等有关法律文书； 3、曾持有的科技成果价值评估报告和确认书； 4、科技行政主管部门要求的其他文件； 5、需以科技成果作价出资入股的，还应提供技术入股协议书，及公司实施该项成果的立项批文或投产计划、该项科技成果的实施情况。 二、请提交打印版或用钢笔、毛笔或签字笔填写。 7 —3—