硝酸酯类药物规范化使用.pptVIP

硝酸酯类药物的规范化使用 药理学特性简介 1846年，Ascanio Sobrero首先合成硝酸甘油（NTG） 1867年，T. Lander Brunton报道了亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用 1879年，William Murrell首次在临床治疗心绞痛中使用NTG 1987年，发现此类药物是通过释放NO来介导药理学 药理学特性简介 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂，对外周和冠脉血管均有舒张效应 对正常血管或内皮已损害的血管均有作用 抗缺血作用的机理 舒张冠脉血管，降低心脏前后符合 促进血流重新分布，增加缺血区氧供 改善大动脉的顺应性 改善LV重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用 120 Years of Nitrate Therapy-Prepared for the Next Millennium 对冠脉循环的影响 扩张冠状动脉，预防或逆转冠脉收缩或痉挛 舒张侧支循环动脉，改善缺血区血供 有效避免“冠脉窃血”的发生 硝酸酯类药物的分类 硝酸甘油（NTG） 二硝酸异山梨酯（ISDN）：消心痛、异舒吉 5-单硝酸异山梨酯（5-ISMN）：长效异乐啶、欣康 戊四硝酯（PET）：很少应用 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 临床治疗的着眼点 急性期治疗→ACS 长期治疗→稳定性心绞痛 AHA/ACC的ACS治疗指南 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗在急诊治疗时的Ⅰ类推荐： 进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10ug/min递增剂量：5-20ug/min（每3-5min）上限剂量：200ug/min AHA/ACC的ACS治疗指南 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗在住院治疗中的推荐： 最初48h内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗，但应同时合用降低病死率的药物。（Ⅰ-B） 48h后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部用药，但仍需与B阻滞剂和ACEI等合用。 （Ⅱ-B） AHA/ACC的ACS治疗指南 急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗在住院治疗中的推荐： 24h或48h后，对无缺血复发或持续缺血吉心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小。（Ⅱ-B） SBP＜90mmHg或低于基线30mmHg、HR＜50bpm或＞100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯。（Ⅲ-C） 急性期硝酸酯药物应用的注意事项： 连续静脉给药24h，即产生耐药性； 若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药； 若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确的； 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可回复药物反应； 若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少静脉剂量，冰箱非耐药剂型的口服药过渡； AHA/ACC的ACS治疗指南 急性期硝酸酯药物应用的注意事项： 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量； 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； 一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限； 既往血压正常患者，SBP降至110mmHg以下，或基础为HBP者，平均BP下降超过25％，则不应再递增剂量； 常用最大剂量：200ug/min； AHA/ACC的ACS治疗指南 硝酸酯治疗可否改善心梗预后？ 支持 不支持 1988年Yusuf等荟萃分析，死亡率降低35％ 国际心肌梗塞生存研究-4（ISIS-4）： 77000例患者中，死亡率降低无统计学意义 意大利急性心肌梗死研究-3（GISSI-3）： 亚组分析＞70岁老人和妇女死亡率降低 AHA/ACC的稳定性心绞痛治疗指南 药物治疗：预防AMI和死亡，减轻症状的药物的推荐 Ⅰ-A： 无禁忌症使用阿司匹林； 无论之前有无MI，只要无禁忌症，B-阻滞剂作为首选； DM和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI； 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物； Ⅰ-B： 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作； B-阻滞剂存在禁忌时，首选CCB或长效硝酸酯控制症状； 单用B-阻滞剂效果不佳时，合用CCB或长效硝酸酯； Ⅰ-C：若B-阻滞剂出现不良反应，CCB或长效硝酸酯作为替代 AHA/ACC的稳定性心绞痛治疗指南 B-阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 硝酸酯类的副作用：增加交感紧张度、引起反射性心动过速 B-阻滞剂的副作用：显著减慢心率后，可能增加LV容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌需氧量 两者互相取长补短！ ESC的稳定性心绞痛治疗指南 降低症状和缺血的药物：短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B）B-阻滞剂（Ⅰ-A）CCB（Ⅰ-C）钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A） 改善预