原发性胆汁性肝硬化在世界各地均有发生，但其发病率的差异反映了筛.docVIP

原发性胆汁性肝硬化研究进展 高月求 原发性胆汁性肝硬化在世界各地均有发生，但其发病率的差异反映了筛查和评价的不同，而不是真正的流行率的地域差别。PBC在美国约4～15例/10万人，有家族聚集，母女、姊妹等第一代近亲中，其发病率高出正常人群许多倍。大多数患者在常规①早期常有轻度乏力和间歇性瘙痒，半数有轻度肝肿大，少于1/4有脾肿大，这是血清碱性磷酸酶及(谷氨酰转肽酶增高常为唯一的阳性发现。也可有AMA阳性。瘙痒有日轻夜重的特点，黄疸可发生于瘙痒之后或同时；②无黄疸期，此期已有胆管破坏及减少，胆固醇增高，掌、跖、胸背皮肤、眼内眦有黄疣；③黄疸期，黄疸持续加深，相当于病理分期的肝纤维化期，胆管已消失，有骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、维生素D代谢障碍；④晚期，肝脾均明显增大，乏力加重，可出现腹水及门脉高压，已达肝硬化期。 二、 诊断 诊断PBC应符合以下标准：①有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆郁表现；②抗线粒体抗体阳性，免疫荧光法(1:40，或ELISA法抗M2抗体(1：100，常伴有IgM增高；③碱性磷酸酶和(-GT水平升高；④血清甘氨酸胆酸增高；⑤肝活检有胆管破坏、减少；⑥抗M2抗体阴性者有GP210或SP100存在。 （一）生化检查 碱性磷酸酶或(-GT显著升高，有轻度升高的ALT或AST，碱性磷酸酶水平升高至正常的4～5倍或更高。生化改变常与疾病分期有关。碱性磷酸酶和GGT升高程度与胆管消失相关；转氨酶水平反映汇管区周围和小叶内坏死程度。IgM升高也是一特征。血清胆红素升高可达正常上限的2倍。随着病程的进展，血清胆红素水平可达很高水平。甘胆酸浓度也可异常升高。后期有低白蛋白血症和凝血酶原时间延长。 高胆固醇血症常见，可发生于近80％的患者。LDL中度升高，在进展期，LDL可显著升高，伴脂蛋白X的存在和HDL的显著下降。血清铜蓝蛋白和血清铜水平升高、尿铜排出增加。肝内铜积聚随胆汁瘀积的病程而加重。 抗线粒体抗体（AMA）是PBC最突出的血清标志物。90％～95％的PBC患者抗线粒体抗体阳性，滴度在1：40以上。该抗体具有较高的敏感性，但并不特异。超过25％的自身免疫性肝炎患者也可呈AMA阳性，低滴度AMA也可见于个别原发性硬化性胆管炎、药物性肝病。近年来发现AMA-M2敏感性和特异性更高，M2的抗原决定簇是定位于线粒体内膜的丙酮酸脱氢酶或2-氧-酸脱氢酶复合物的组分。抗M2抗体是PBC最特异的指标，大约95％PBC患者免疫印迹法阳性。抗M2自身抗体包括高分子和低分子量的IgM形式。在体外，其M2抗体具有抑制相应酶的催化活性。有些患者具有原发性胆汁性肝硬化的特征但AMA阴性。以前把它分类为“抗线粒体抗体阴性的原发性胆汁性肝硬化”，但现在认为这些患者患有“自身免疫性胆管炎”，这是一种独立的疾病，和PBC有相同的病程。 其他非特异性抗体包括抗核抗体（可见于20％～50％的PBC患者）、GP210和SP100抗体、类风湿因子和抗甲状腺抗体等。 （二）病理分期 PBC在组织病理学上主要表现为小叶间胆管和界板胆管的慢性非化脓性胆管炎。浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞和组织细胞。起病时首先累及汇管区直径小于70～80(m的小胆管，其上皮细胞肿胀、不规则，呈嗜酸性，胆管腔不规则，基膜崩解，被炎症细胞包围，常见有肉芽肿形成。以后病变由汇管区伸向肝实质，继而发生纤维化，最后导致肝硬化。其病变可分为四期： I期—破坏性胆管炎期——有局灶性小叶间及分隔胆管的炎症性破坏，汇管区有扩大，有炎症细胞浸润，但肝实质未累及。 II期—胆管增生期——炎症从汇管区侵入肝实质，有碎屑样坏死或称界面性肝炎，汇管区胆管开始减少，仅见伴行的动脉小分支，有胆小管增生，此期也可见肉芽肿，肝组织内有铜沉积。 III期—疤痕期——汇管区炎症细胞及胆管少或消失，有纤维化形成，并从汇管区向肝实质伸展，此期肉芽肿也不常见。 IV期—肝硬化期——汇管区－汇管区、汇管区－中央区相互连接，胆郁严重，有结节再生，此期临床上可能有门脉高压。 组织学的进展要经历许多年，目前大多数患者确诊时已属晚期，但确诊后他们可度过多年的良性无症状期。 （三）鉴别诊断 PBC多见于中年女性但少数也可见于男性，应除外其他肝内胆郁疾病和肝外胆管梗阻，和原发性硬化性胆管炎难以鉴别时可作ERCP或MRCP。 自身免疫性肝炎可能与PBC混淆，主要因为25％的这些患者可出现AMA，但自身免疫性肝炎患者AMA滴度较低。肝活检有助于鉴别。但也可见自身免疫性肝炎和PBC并存（重叠综合征）。 自身免疫性胆管炎的肝活检病理与PBC相似，抗核抗体、抗平滑肌抗体、碳酸肝酶抗体可阳性但AMA阴性可资鉴别。 三、预后 一旦出现症状并进行性，当血清胆红素(100(