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第十三章 抗心律失常药 【目的要求】 熟悉心肌的正常电生理和快速型心律失常的形成机制； 掌握抗心律失常药物的分类； 掌握奎尼丁、利多卡因、普奈洛尔、维拉帕米的作用特点及临床应用、不良反应； 【教学内容】 正常心肌电生理 心肌细胞膜电位 静息电位(内负外正-70~90mv)极化状态. 静息时细胞内K+高,细胞外Na+高,膜对K+通透形成内负外正电位,当K+浓度差和由K+形成的电位差这两种力量达到平衡时,即形成静息电位.（即K+平衡电位） 动作电位(内正外负,+20~+40mv )除极化状态. 兴奋时,细胞膜对Na+通透性增高,大量Na+内流，由Na+浓度差和电位差形成Na+内流动力,由Na+内流形成的内正电位是Na+内流的阻力,当动力和阻力达平衡时,所形成电位即动作电位,动作电位按其发生的顺序,分为五个时相:0相到3相之间的时程为动作电位时程（APD） 0相:除极化, Na+快速内流所致. 1相:快速复极初期, K+短暂外流所致. 2相:平台期,缓慢复极,由Ca++及少量Na+经慢通道内流与K+外流所致. 3相:快速复极末期,由K+外流所致. 4相:静息期,非自律细胞的膜电位维持在静息水平,自律细胞则为自发性舒张期除极,是特殊Na+内流所致. 快反应和慢反应电活动 快反应电活动—膜电位大(负值较大),除极速度快,传导也快.由Na+内流(心室心房浦氏) 慢反应电活动—膜电位小(负值较小),除极速度慢,传导也慢.由Ca++内流(窦房结,房室结) 心肌病变时,由于缺氧缺血使膜电位减小,快反应细胞也表现出慢反应电活动. 膜反应性和传导速度（是决定传导速度重要因素） 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系. 膜电位大,0相上升快,振幅大,传导速度快；膜电位小,0相上升慢,振幅小,传导速度慢. 典型膜反应性曲线呈S状,它受多种因素的影响. 有效不应期 从除极开始到膜电位恢复到-50~-60mv以前的一段时间（ERP），刺激不能使膜兴奋,只有恢复到-50~60mv 时,才对刺激发生可扩布的动作电位. ERP反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。 ERP数值大,意味着心肌不起反应的时间延长,不易发生快速型心律失常. 心律失常发生的电生理学机制 一.冲动形成异常 1.自律性增高 ①自律细胞 4相自发除极速率加快；最大舒张电位减少；阈电位（能引起离子通道打开的膜电位）减小；均可使冲动形成增多—快速型心律失常. ②自律和非自律性细胞膜电位减少到-60mv或更小可引起4相自发除极—异常自律性. 2.后除极与触发活动 早后除极,发生在2~3相中,由Ca++内流增多所致. 迟后除极,发生在4相中,由于细胞内Ca++过多诱发Na++内流所致。 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极频率较快,振幅较小,呈振荡性波动,膜电位不稳定,容易引起异常冲动发放.这称为触发活动。 二 .冲动传导障碍 1.单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等,后者的发生可能与邻近细胞不应期长短不一,或病变引起的传导递减有关. 2.折返激动 指一个冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象. 折返激动可因病变引起单向传导阻滞或邻近细胞ERP长短不一所致. 抗心律失常药物的作用机制及分类 一、作用机制 (一).降低自律性 快反应细胞4相Na+ Ⅰ类—钠通道阻滞药 奎尼丁 抑制 内流 药物 慢反应细胞4相Ca++ Ⅳ类—钙拮抗药 降低自律性 促进 K+外流 最大舒张电位上升 (二).减少后除极触发活动 早后除极(与Ca++内流增多有关) 钙拮抗剂有效 迟后除极 与细胞内Ca++过多有关 与暂短Na+内流有关 钠通道阻滞药有效 (三).改变膜反应性而改变传导性 药物 促进K+外流 使最大舒张电位上升 改善传导 取消单向阻滞 抑制Na+内流 减弱膜的反应性 减慢传导 单向变双向阻滞. （四）改变ERP及APD而减少折返 延长APD ERP 但延长ERP更为明显,药物使ERP/APD比值变大,表明可使ERP绝对延长,冲动将有更多机会落入ERP中,折返易被消除,如奎尼丁.（抑制Na内流） 缩短APD .ERP 但缩短APD更为明显,也可使ERP/APD比值变大,从而相对延长ERP,同样