表9-5克山病患者治疗项目健康状况治疗前治疗后.docVIP

表9-5 克山病患者治疗项目病历 项目编号：□□□□□□□□□ （编号采取9位数字，前6填写县的国家行政区划代码，第7～9位填写该县治疗的患者序号。） 初期□ 末期□ 调查日期 年 月 日 一、一般情况（项目进行首次调查后，此项不必重复） 1.1姓名 1.2出生日期 年 月 日 1.3年龄 岁 1.4性别 ① 男 ② 女 1.5家庭住址 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.6民族 ① 汉族 ② 蒙古族 ③ 朝鲜族 ④其他（注明 族） 1.7职业 ① 农民 ② 牧民 ③ 学生 ④其他（注明 ） 1.8是否出生在该村 ①是 ②否 1.9在本地生活累计时间 年 月 1.10本人及家属克山病史 ①有 ②无 1.11现在每年家庭收入 万元 1.12家庭成员数量： 口人 1.13受教育 年 1.14患该病 年 1.15身高 厘米 1.16体重 公斤 1.17主诉： 1.18既往病史： 1.19家族遗传史： 1.20生育史： 1.21药物、食物过敏史： 1.22用药情况： 二、症状（是填1，否填2） 序号 症状 是/否 序号 症状 是/否 序号 症状 是/否 2.1 头晕 2.8 胸闷 2.15 上腹部不适 2.2 头痛 2.9 胸痛 2.16 腹泻 2.3 活动后心悸 2.10 咳嗽 2.17 腹胀 2.4 活动后气短 2.11 咳痰 2.18 食欲不振 2.5 心悸 2.12 劳累性呼吸困难 2.19 恶心呕吐 2.6 气短 2.13 夜间阵发性呼吸困难 2.20 全身无力 2.7 心前区不适 2.14 尿少 三、体征 3.1收缩压 mmHg（毫米汞柱） 3.2舒张压 mmHg（毫米汞柱） 3.3 肺部啰音 ① 无 ② 干啰音 ③ 湿啰音 3.4 心 率 次/分 3.5心尖搏动距离第五肋间左锁中线 ① 内 厘米 ② 上 厘米 ③ 外 厘米 3.6心界大小（距离第五肋间左锁中线） ① 内 厘米 ② 外 厘米 3.7心音杂音 ① 无 ② 有 区 期 样 级 3.8心律 ① 整齐 ② 不齐 3.9奔马率 ① 无 ② 有 3.10期前收缩 次／分 3.11第一心音 ① 正常 ② 低弱 ③ 亢进 3.12第三心音 ① 无 ② 有 ③强 3.13心脏其他体征： 3.14肝脏肿大 ① 无 ② 有 锁中线肋缘下