脑血管病中医药科技攻关与管理工作方案.docVIP

附件3、 受理编号： 密级：公开秘密机密绝密 填 报 说 明 1.此表适用于“十病十药”中药方剂类项目的申报。 2.填表前请认真查阅《首都十大危险疾病中医药名方、名药（制剂）公开征集标准》。 3.填表内容应力求完善、表达完整、叙述准确。 4.报送材料一律用A4纸，双面打印并左侧装订成册  项目基本信息 方剂来源 防治疾病及病种 主要优势 持有人情况 姓名 性别 年龄 职务 职称 从事专业 最高学位 所学专业 毕业院校 电话 传真 手机 证件类型 证件号码 电子信箱 单位名称 单位性质 通讯地址 邮政编码 法人 主管部门 机构代码 单位成立时间 联系人 电子信箱 电话 传真 手机 企业登记注册类型 1、药方出处（包括祖传的具体年代、人物或在古今方药基础上的总结创新） 2、方剂组成、剂量、方义分析、辨证加减 3、明确的适应症诊断标准、诊疗方法、本方应用中的优缺点、使用禁忌 4、项目临床应用情况（包括安全性和疗效统计等客观指标 5、其它需要说明的情况（主要是持有人对处方转让或合作的方式与要求，是否已与企业联系转让等） 持有人签字： 方剂持有人承诺： 1、本申请书提供的材料真实可靠，