致死三联征的临床意义与治疗策略.ppt

创伤性凝血病临床诊断 创面 浆膜表面 皮肤切缘 血管穿刺处 初步诊断——广泛渗血 创伤性凝血病临床诊断 当ISS≥25+收缩压<70mmHg +T<35℃+pH<7.1，上述皆 有共风险示达98%，仅有单 一危险因素的病人危险为10- 40% 发生凝血病的高危因素 严重创伤本 身所致引发 创伤后即刻发生，在输液复苏 之前约25%病人入院当即已发 生凝血病，而ISS≥45,60%的 病人在1H内即将发生 创伤性凝血病高位病人的早期甄别 创伤性凝血病的治疗 快速可靠 止血技术 损伤控制性 手术 进行 完全复苏 后续处理 遗留问题 条件： 小容量复苏 允许低血压 可靠 止血后 危重患者 原则： 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR） 创伤性凝血病的治疗 损伤控制性复苏 止血复苏 允许性低血压复苏 损伤控制手术 创伤性凝血病的治疗 损伤控制性复苏(DCR) 焦 点 目 标 致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在 控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量 、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温 损伤控制性复苏具体措施 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温 注意体温监测 损伤控制性复苏具体措施 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒 选择液体复苏 损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷 损伤控制性复苏具体措施 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注 早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90 mmHg 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏 允许性低血压复苏 损伤控制性复苏具体措施 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率 血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗 补充凝血因子 创 伤 病 人 低 体 温 低体温是一种创伤后容易被忽视的并发症，能使机体产生复杂的病理生理变化，是预后不良的重要标志之一 如果创伤患者低温持续 4 h 以上， 死亡率可达40%， 体温降至 32℃以下， 死亡率为 100% 创 伤 病 人 低 体 温 优：体温每降低l℃，机体代谢即可降低8%；减少氧需；使四肢和肌肉的血流减少，而心脏和脑的血流增加等 劣：低温(特别当体温降至32℃以下时)所带来的危害也十分清楚，包括心律失常，心肌收缩力增加，缺氧性肺血管收缩功能障碍，血液粘度增加，血小板功能障碍及DIC等 低体温的危害 低体温是创伤后凝血机制障碍的确切病因 对于创伤病人来说，低体温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴露于寒冷环境所致低温病人的死亡率要高得多 低体温是独立于休克、创伤严重度评分、复苏时液体需要量之外的一个因素 传统的分类 轻度低体温 (33-35℃) 中度低体温 (28-32℃) 深度低体温 (<28℃) 低体温的分类 创伤病人的分类 轻度低体温 (34-36℃) 中度低体温 (32-34℃) 深度低体温 (< 32℃) 创伤病人围术期低温的原因 麻醉手术期间体温下降可分为3个阶段： 第一阶段体温下降幅度约1℃，发生在麻醉诱导后，主要原因是麻醉后的血管扩张，机体热量从中心向外周再分布，降温早且快 第二阶段下降约0.5～2℃，发生在麻醉手术后2～3h，温度呈缓慢下降，主要原因是热量丢失由周围环境所致 第三阶段为病人体温与环境温度达到平衡时相对稳定时期，核心温度相对稳定 创伤病人围术期低温的原因 术前热量丢失 创伤本身可使正常的体温调节功能发生改变，并可阻断肌肉震颤反应，并存失血性休克时，组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低温出现 创伤病人入院前暴露在低温环境、入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的环境中、输入未经加热的液体和血液制品、术前消毒手术区皮肤等原因均可致低温发生 创伤病人围术期低温的原因 室温过低