1、右股骨粗隆间粉碎性骨折(逆粗隆型).docVIP

入 院 记 录 姓名：史昭 工作单位和职业：企业管理人员 性别：女 家庭地址：锦绣路888弄29号301室 年龄：48 入院日期：2006-07-28 12：20 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-28 12：20 籍贯：浙江平湖 病史记录日期：2006-07-28 14：00 民族：汉族 病情陈述者：患者本人 主诉：摔倒后右髋疼痛、活动不能4天。 现病史 过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。 个人史：出生并长期居住于原籍，正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。 家族史：否认家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.7℃ P：72次/分 R：16次/分 BP：135/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，由他人抬入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。右前额部皮下瘀血，已包扎。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1cm，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛。左肘关节周围无肿胀及压痛。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。未引出巴氏征。 辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。右侧耻骨上、下支骨折。 最后诊断： 初步诊断： 1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型） 2、右侧耻骨上、下支骨折 2、右侧耻骨上、下支骨折 3、右前额软组织挫伤 3、右前额软组织挫伤 病 程 记 录 2006-07-28 13:00（首次） 患者史昭，女，48岁，因摔倒后右髋疼痛、活动不能4天入院。病史特点如下： 1.中年女性，伤后时间短； 2. 患者于2006年7月25日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为“右粗隆间粉碎性骨折”，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3天期间出现低热，最高不超过39oC，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。 3. 体征：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。右足各部活动均无异常。 4. 辅助检查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。 初步诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支骨折；3、右前额软组织挫伤。 诊断依据为：1）摔伤后右髋疼痛、关节活动不能及右前额部疼痛。2. 查体：右前额部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧、前方均有环形压痛，右大腿纵向叩击痛（+）。右髋关节主动活动不能，被动活动则引起疼痛。外院右胫骨结节牵引针位置良好，针眼处无感染。3. 辅助检查: 骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折线逆粗隆方向，骨折远端略内翻。 鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：有无其他部位的并发伤。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。 诊疗计划： 按骨科护理常规，继续持续胫骨结节牵引，注意牵引护理； 完善术前常规检查，重摄我院骨盆X线片及胸部正位片，详细评估伤情； 择日手术。 2006-07-29 08：30 刘铁龙主治医师查房记录 今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右侧耻骨上、下支