癫痫患者撤药研究进展.docVIP

癫痫患者撤药的研究现状药物治疗仍是治疗癫痫的主要手段，癫痫发作控制后，患者及其家属最关心的是撤药问题。合理撤药对降低复发风险、减少抗癫痫药物（anti-epileptic drugs, AEDs）产生的不良反应、改善癫痫患者生活质量具有重要意义。但癫痫患者的撤药时机、撤药速度及影响撤药后癫痫复发的因素，目前尚不明确，现对癫痫患者撤药的研究现状作一综述。南京脑科医院神经内科狄晴 ? 1. 撤药后复发风险 ? 部分患者因惧怕撤药导致复发而长期服药，撤药后复发率究竟有多少？近期meta分析结果认为，达≥2年缓解期癫痫患者撤药后的复发率为12%~66%[1,2]，平均34%（95%CI 27%~43%）[2]；且撤药后1年内特别是6月内复发率最高，之后逐渐降低[1]。 ? 2. 撤药还是继续服药 ? 撤药有复发风险，然而其复发率一定比继续服药高吗？大多数研究支持撤药后短期内复发率高于继续服药，但长期随访后差异无统计学意义[3,4,5]。同时，考虑到长期服药带来的不良反应、生活负担，并且撤药后复发患者重建药物治疗效果不一定差[6,7]，有研究发现撤药可明显改善癫痫患者认知功能及行为能力[5,8]，因此倾向于对达一定缓解期的癫痫患者实施撤药，并且一旦决定减药就要逐渐到彻底停药[9]。癫痫治疗的最终目标是不依赖于AEDs治疗而达到无发作，然而究竟癫痫患者达多久无发作可撤药？ ? 3. 撤药时机 ? 3.1 不同时机撤药后癫痫复发风险 ? 表1列举了2000年~2011年癫痫患者撤药复发风险的相关研究结果，由于各研究的观察对象、随访时间及研究方法不同，癫痫患者撤药后的复发风险也不尽相同。 ? 表1? 不同撤药时机（缓解期）癫痫患者复发风险 ? ? 类型 研究对象 样本量 缓解期 随访时间 复发率a Sillanp??等[10] 前瞻性 儿童 90 2~3年 平均32年 37% Hindley等[11] 回顾性 儿童 105 ≥2年 平均69月 32.4% Lamdhade等[12] 回顾性 成人及儿童 531 ≥2年 平均5年 19% Olmez等[13]b 前瞻性 儿童 200 ≥2年 平均39.9月 27% Ohta等[14]b, c 前瞻性 儿童 82 ≥3年 ＞5年 9.8% Aktekin等[15] 前瞻性 成人 49 ≥4年 平均37.2月 57% ? 注：a“复发率”：各研究至随访终点的癫痫复发率；b：撤药条件为达≥2年缓解期且EEG正常；c：研究对象为部分性发作的儿童癫痫患者。 ? 3.2不同撤药时机对癫痫患者复发的影响 ? 表1所列均为观察性研究，不能提示撤药时机。为研究癫痫患者的最佳撤药时机，Sirven等[16]meta分析5项临床随机对照研究，比较儿童癫痫患者早撤药（2年无癫痫发作）和晚撤药（2年无癫痫发作）对复发的影响，结果早撤药患者复发风险是晚撤药患者的1.32倍（95%CI 1.02~1.70），提示儿童癫痫患者达≥2年无发作后才考虑撤药，该研究无合格的成人癫痫患者入选。Cardos等[9]前瞻性比较达2~3年和达＞3年缓解期的儿童及成人癫痫患者撤药后复发情况，发现两者间复发风险差异无统计学意义（HR=1.00，95%CI 0.45~2.22），支持达≥2年无发作后即可撤药。而英国AEDs撤药研究组[3]通过前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究，发现缓解期≥3年者复发风险明显低于＜2.5年者；同样Specchio等[4]研究也发现，达2年缓解期后撤药患者的复发风险是达＞5年缓解期者的2.6倍（95%CI 1.5~4.8），而达3~5年缓解期者则是其1.6倍（95%CI 1.0~2.6），提示成年患者缓解期越长，撤药后复发风险越低。 ? 尽管各国学者观点不一，目前尚无研究支持成年患者2年无发作可撤药，故一般认为癫痫患者至少应2年无发作才考虑撤药。但有研究发现，隐源性部分性发作的癫痫患儿达1年缓解期即可撤药[17]，因此还应根据患者的临床特征如下述的复发危险因素等，来决定患者的最佳撤药时机。 ? 4．影响癫痫患者撤药后复发的因素 ? 4.1 起病年龄 ? 较明确是青少年期以后（≥16岁）起病是撤药后复发的危险因素[18,19]，但儿童起病年龄的研究结果仍存在矛盾。Greenwood等[18]荟萃分析12项研究，认为起病年龄＜2岁患儿撤药后复发风险高（HR=1.8，95%CI 1.7~1.9）。但Altunbasak等[20]研究则得出了相反的结论：起病年龄＞2岁的患儿复发风险是＜2岁患儿的6.82倍（95%CI 1.41~33）。 ? 4.2癫痫发作类型 ? 不同癫痫类型对复发影响的研究结果不一致。MRC研究[3]发现，部分性发作（HR=2.51，95%CI 1.00~6.30）是癫痫患者撤药后易复发的