第3章ISO9000シリーズに基づく品質システムの.docVIP

試　験　依　頼　書 宮城県生コンクリート大崎技術センター　殿 依頼者 会社名 フリガナ 住所 フリガナ 〒　　　－　　　　 TEL FAX 担当者 所属名 部課名 氏名 TEL 報告書宛名 試験項目及び 試験方法 圧縮強度試験 コンクリートの圧縮強度試験方法 JIS A 1108 : 2006 試験品目の内容 名称 □圧縮強度試験用供試体 ? □他 　　　　　　 　　　　 JIS A 1132によって作製 形状?寸法 円柱形　 □φ10×20cm ? □φ12.5×25cm ? □他（　 　 　　　　） 数量 　　　　本 識別番号 工事名 呼び方 □普通 ― 　　　―　　　―　　　□N □H □他（　　　　） 　　 　□BB □他（　　　） 打込み箇所 採取日及び材齢 採取日：平成　　　年　　　月　　　日　　　　　材齢：　　　日 養生方法 供試体の処分方法 □当所で処分　?　□引取（　　年　　月　　日） 試験希望日 平成　　　年　　　月　　　日 試験立会 □有 ? □無 試験報告書部数 　 　部 発送方法 □郵　送 ? □受　取 ? □連　絡 ? □他（　　　　　　　　　） 支払方法 　□現　金 ? □振　込（　　　日 締 　　日　払） 見積書 　□不　要 ? □要　（　　月　　日）／　見積先（　　　　　　　　　） 備考 技術管理責任者 試験管理担当者 試験担当者 大崎技術センター記入欄 供試体受領日 平成　　年　　月　　日 ? 供試体の受入状況 □持込?□宅配?□他 　　 　 　 破損 □無?□有 　 □湿潤?□乾燥 キャッピング □ペースト?□アンボンド?□研磨?□他 　　 　 　 ? 供試体の所内識別番号 報告書発行予定日 平成　　年　　月　　日 ? 請求書発行日 平成　　年　　月　　日 請求金額 ? 受付年月日 H　　年　　月　　日 受付番号 第　　　　　　　　号 報告番号 第　　　　　　　　号 受付年月日 H　　年　　月　　日 受付番号 第　　　　　　　　号 報告番号 第　　　　　　　　号 様式-0001 ※　太枠の中を正確に記入してください ※　□には、レ点を付してください