肿瘤免疫治疗疗效评价思考.docVIP

关于肿瘤免疫治疗疗效评价的思考 近年来，随着对机体免疫系统认识的不断深入以及生物技术的迅速发展，免疫治疗已成为肿瘤治疗的重要手段，并且在肿瘤综合治疗体系中占据着越来越重要的位置。但是，当肿瘤免疫治疗进入临床试验之后，仍然以传统的评价体系如 WHO 或RECIST( response evaluation criteria in salid tumor) 标准去评价其疗效，导致最终不能确切地认识和评价其治疗效果，使部分进入Ⅲ期试验的免疫治疗项目宣告失败。免疫治疗在临床试验中遭遇的尴尬处境，使得国内外学者开始反思，套用传统肿瘤治疗疗效评价体系去评价免疫治疗这一新兴肿瘤治疗方法是否具有合理性和可行性。 1 肿瘤免疫治疗独特的作用机制和疗效表现形式 与传统肿瘤治疗如化疗等直接作用于肿瘤细胞本身不同，肿瘤免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，而更为重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期。免疫治疗发挥作用主要通过以下 3 步: ( 1) 治疗后即出现免疫细胞活化和 T 细胞增殖; ( 2) 数周或数个月后产生由活化免疫细胞介导的临床可测量的抗肿瘤效应; ( 3) 治疗几个月后产生对患者生存期的影响。 正是基于肿瘤免疫治疗不同于传统治疗的特点，在肿瘤免疫治疗临床试验设计和疗效评价中，是否仍套用传统疗效评价体系成为值得深入思考的问题。 2 亟需建立肿瘤免疫治疗评价体系 建立适用于肿瘤免疫治疗的新型评价体系，主要有以下 3 个问题需要考虑: ( 1) 免疫治疗所诱导的抗肿瘤反应，如机体的免疫应答，并未包括在传统的疗效评价体系内，而这些恰恰是肿瘤免疫治疗发挥作用的基础，因此需建立新型的免疫相关反应评价体 系 ( immune-related response criteria，irRC) 。( 2) 对患者细胞免疫效应的检测，其实验结果在不同实验室间可能具有很大的差异，限制了将其作为疗效评价指标的应用。应通过检测的标准化最大程度降低不同实验室间免疫效应检测的差异，建立一个评价免疫效应的、可重复性的生物标志物。( 3)在随机对照试验中发现，免疫治疗组与对照组 Kap-lan-Meier 生存曲线的分离，即免疫治疗表现出的较对照组更高的生存率，通常在治疗数个月后才出现。因此，肿瘤免疫治疗中临床试验设计和生存率分析的统计方法也需要相应改进。 3 肿瘤免疫治疗评价体系的几点思考 3．1 思考之一: 肿瘤免疫反应评价是否应被列入免疫治疗疗效评价体系? 与化疗直接作用于肿瘤细胞不同，免疫治疗通过作用于机体的免疫系统，增强免疫反应，并最终影响肿瘤的进展或患者的生存。因此，评价肿瘤免疫治疗后机体所产生的免疫反应，对于科学评价肿瘤免疫治疗的疗效具有重要意义。但是，对于肿瘤患者接受免疫治疗后免疫反应的评价，目前有以下几个问题亟待解决。 3．1．1 免疫反应评价方法的建立和标准化 目前，已经建立了多种用于检测患者免疫反应的方法，主要分为特异性和非特异性免疫反应两类检测方法。特异性免疫反应监测方法主要包括: 以迟发型超敏反应法检测治疗后患者体内是否存在抗原特异性 T 细胞; ELISPOT 和 MHC-肽复合物四聚体法检测特异性 T 细胞数量; 此外，还可通过检测外周血淋巴细胞的体外杀伤活性检测抗原特异性T细胞的功能。非特异性免疫反应的检测方法包括:流式细胞术检测外周血淋巴细胞亚群，ELISA 或CBA 法检测血清细胞因子分泌水平等。但是，目前在免疫反应检测方面存在的比较突出的问题是不同实验室的检测结果存在较大的差异，尤其是在多中心研究当中，影响了实验数据的可重复性和可比性。有研究报道，36 个实验室利用ELISPOT 方法检测同一患者外周血单个核细胞分泌细胞因子水平，结果存在很大差异，从阴性到强阳性不等( 图 1) 。由于现在还缺少可以作为金标准的质量控制方法，制约了将 T 细胞反应作为免疫治疗的评价指标，以及分析其与临床疗效的相关性。目前，在美国 CIC-CRI( Cancer Immunotherapy Consorti-um of the Cancer Research Institute) 和 C-IMT( Asso-ciation for Cancer Immunotherapy) 的支持下，于 2005年开始了两个国际多中心的免疫反应检测质控研究，其目的是对临床试验中免疫反应检测提供质量保证，减小实验差异。先后有 14 个国家的 80 多个实验室加入。这些研究为完善免疫反应检测的技术体系和质控标准，并最终建立用于肿瘤免疫治疗的评价指标奠定了基础。 3．1．2 免疫反应与临床疗效的相关性 虽然肿瘤免疫治疗通过激活机体的免疫反应发挥抗肿瘤作用，但患者接受免疫治疗后的临床疗效是否与免疫反应直接相关目前尚无定论。例如 Nijman 等