陈岷：临床药师专科实践中典型案例分析.pptVIP

临床药师专科实践中典型案例分析 陈 岷 四川省人民医院药剂科临床药学组 一、病历 汪**，男，54岁，住院号：815771 入院日期：2008年8月8日因“腹部重伤后5月，突发呼吸困难1周”入外科ICU。 入院诊断：1.挤压伤、肺栓塞。2.呼吸困难待查。3.感染性休克。处理上给予：8月20日倍能：1g,q8h，ivgtt抗感染治疗。 患者从8月26日开始出现皮肤、巩膜黄染，肝酶指标和总胆红素，结合胆红素均高于正常值上限，并且从8月26日至9月2日出现进行性升高，患者精神差。9月1日：总胆红素：220umol/L（0-20） ，结合胆红素：186umol/L（0-5） 。 9月2日停用倍能，加用易善复和双益健保肝，思美泰退黄，请求血液中心进行血液透析。9月3日起肝酶和胆红素指标逐渐下降，至9月8日，皮肤、巩膜黄染较前好转。总胆红素：29.2umol/L ，结合胆红素：0umol/L 。 考虑：美罗培南引起的药物性肝损害。 临床提出问题： ①是否有文献确切报道过美罗培南类似不良 反应？发生率如何？ ②不良反应发生是否与药物应用剂量有关？ ③给药方式？ 二、亚胺培南和美罗培南的比较 现状 化学式 作用机制 抗菌谱 耐药机制 药代动力学 药效学 不良反应 疗效系统评价 给药方案 1.现状 2.化学式 以亚胺培南为代表的第１代碳青霉烯类抗生素易 受肾脱氢肽酶破坏，故需联合用药。以美罗培南为代 表的碳青霉烯类抗生素因引入4位(R)甲基，从而获得 了在人体内对肾脱氢肽酶的稳定性，可以单独给药。 3.作用机制 共同特点： ①抗菌谱广：G+,G-,需厌氧菌均有效，对真菌无效； ②抗菌作用强：抑制细菌细胞壁上蛋白质的合成，对G-是与PBP2，PBP3结合；对G+是与PBP1，PBP2结合，导致细菌形成无壁球状体，迅速肿胀、溶解而死亡； ③对多数细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定； ④具有PAE。碳青霉烯类药物对G+,G-呈明显的浓度依赖关系和时间依赖性。 结合的PBP： ①亚胺培南：PBP2， PBP1a，PBP1b ②美罗培南：PBP2， PBP3 ，PBP1a，PBP1b PBP2：细菌变形为球形，初期杀菌能力强，易被巨噬细胞吞噬。 PBP3：细菌变形为条形，初期杀菌能力不强，不易被巨噬细胞吞噬。 4.抗菌谱 可 5.耐药机制 以铜绿假单胞菌为例： 院内获得性 呼吸机相关性肺炎的首位病因 引起的菌血症死亡率70% 所有广谱抗菌素对其耐药已升高。  膜孔蛋白(OprD) 丢失： （亚胺培南和美罗培南） 膜孔蛋白:位于G-菌细胞壁上，通常转运碱性氨基酸，碳青霉烯类药物应用此通道进入细菌体内，膜孔蛋白缺失导致碳青霉烯类抗生素耐药。 　 交叉耐药的机制：假单胞菌属 MexAB-OprM主动泵出系统可以产生对美罗培南的耐药，是最常见的耐药机制。但亚胺培南则不同。 通道蛋白OprD的丢失可以导致对碳青霉烯的耐药。区别之一在于，美罗培南选择性更强。 抗生素可以导致对其他种类抗生素的耐药，也能够影响其他种类抗生素的耐药性。 氟喹诺酮可以导致对碳青霉烯的耐药 第三代头孢菌素可能引起对碳青霉烯的耐药性，第三代头孢菌素能够引发多重耐药。 6.药代动力学 脑脊液浓度： 亚胺培南（1g）：正常脑组织：0.6-0.9mg/L；脑 膜炎：1.1-2.3mg/L； 美罗培南（1g） ： 0.1-2.8mg/L； 美罗培南（2g） ： 0.3-6.5mg/L； 7.药效学 ①评价指标：%TMIC ②抗生素后效应：PAE 亚胺培南：铜绿假单胞：4h；大肠埃希：2h； 美罗培南：铜绿假单胞：5h；大肠埃希：4h； 美罗培南略长 碳青霉烯类药物对G+和G-呈明显的浓度依赖关系，随着药物浓度的增加，PAE均有增加的趋势，但过高的浓度并不能使PAE增加，却使药物的毒副作用增加. 同时，PAE也具有时间依赖性，药物与受试菌株的接触时间越长，PAE越长。 8.不良反应 作者结论：美罗培南的中枢耐受性和胃肠道耐受性更好，肝损害略高于亚胺培南，并且不良反应与剂量无相关性。 系统评价（Systematic Review；SR）是针对 某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界已 发表或未发表的相关临床研究文章，采用临床流 行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合 标准的文献，并进行定性或定量分析，得出可靠 的综合结论的过程。 ①纳入标准: 随机对照试验. 成年