围手术期抗菌药物合理使用(2013.8全省培训).pptVIP

什么时候开始用药？ SSI发生过程 ★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 → ★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 → ★感染：细菌大量繁殖引起炎症 污染 定植 感染 一次性用药 用药24 h 用药48?72 h 数小时 从十数小时 到数十小时 用药时机不同，用药期限也应有不同 切开 皮肤前 追加用药 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时 2847例选择性清洁或清洁污染切口 预防用药时机 ★赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢 ★头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） ★在手术室给药而不是在病房应召给药 ★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天 应用方法 ★应静脉给药，30 min滴完 ★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 ★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用?-内酰胺类抗生素半衰期为1?2 h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药 手术时间长短与用药对SSI的影响 手术持续时间 头孢唑啉# 头孢唑啉 头孢替坦## 1g iv, 单次 1g iv, 2次 1g iv, 单次 3hr 0.85% 0.85% 1.7% 3hr 6.1%* 1.3% 1.3%? *与其它两组相比，p0.05 半衰期#1.5~1.9hr 半衰期##3.5~4hr Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 质控指标 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外） 3小时5 追加一剂 抗生素要用多长时间？ ★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h ★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 ★Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势 北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373） [杨志英 等，2000年] ★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h ★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d) ★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%） 248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好 抗生素 用药期限 感染发生率 头孢尼西 单次 14% 头孢尼西 5天 14% 头孢孟多 5天 11% P0.05 短时间预防性应用抗生素的优点 ★减少毒副作用 ★不易诱导产生耐药菌株 ★不易引起肠道菌群紊乱 ★减轻病人经济负担 ★可以选用单价较高但效果较好的抗生素 ★减少护理工作量 质控指标 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24 h,特殊情况可以延长到48 h。 预防用药易犯的错误 ★时机不当（手术结束后再用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不当（缺乏针对性 ） 抗菌药物的局部预防应用 ★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 ★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） ★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处 小结 围术期 预防用药是预防手术部位感染－－目的 I类切口手术只有30%使用抗 菌药物－－适应证 应该在术前0.5-2小时用药－－时机 I类切口用一剂或24小时内，特殊情况可用至48小时－－持续时间 主要选用一、二代头孢－－合理性 报告