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专家视点血流动力学与肝硬化腹水治疗 国际肝病网?2013-11-01?分享 作者 ?首都医科大学附属北京佑安医院 ?刘海霞 孟庆华?? 　　腹水是肝硬化最常见并发症，发现肝硬化后10年内有50-70%的患者出现腹水，肝硬化腹水患者每年的死亡率增加15%，5年增加44%。目前腹水的一线治疗为限制盐摄入和使用利尿剂。然而每年约有10%的肝硬化腹水患者出现对利尿剂抵抗，1年的生存率下降至50%，如果不进行肝移植治疗，预后极差。目前顽固性腹水一线治疗方法为腹腔穿刺大量放液（large-volume paracentesis，LVP），但不能从根本上解决问题，而且可能出现并发症，甚至影响生存期，因此临床工作中一直在寻求更好的治疗策略。 　　肝硬化患者有肢端温暖，蜘蛛痣，脉压增大，甲床毛细血管波动征的临床表现，1953年Kowalski 和Abelmann第一次提出肝硬化存在高动力循环综合征，并开始研究肝硬化患者的血流动力学状态。研究发现，肝硬化晚期患者出现心输出量增加，周围血管阻力下降。随着对这一综合征认识的逐步深入，对肝硬化及其相关并发症的发病机制的认识获得重要的突破，尤其在门脉高压领域，使门脉高压相关并发症的治疗取得了重要突破。如β-受体阻滞剂可以减少门脉血流和门脉压力，改善内脏高动力循环状态，用于预防食管胃底曲张静脉破裂出血。腹水与门脉高压相关，随着对肝硬化血流动力学状态的不断认识，进一步深入了解腹水发生的病理机制，希望通过改善血流动力学紊乱，制定更合理的腹水治疗策略。 1、肝硬化患者的血流动力学改变 　　肝硬化门脉高压患者通常出现高动力循环综合征。高动力循环综合征表现为：心输出量（CO）增加、心率加快、血容量增加，体循环血管阻力（SVR）下降，血压下降。高动力循环最初从门静脉血管床开始，门脉血流量的增加引起门静脉扩张，静-静脉分流形成、开放，脾脏增大。伴随着门脉高压形成，出现亚临床钠潴留，体液总量增加，包括体循环和中心血容量扩张。随着肝病持续进展及肝功能恶化，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，体循环的高动力循环状态会越来越明显，出现CO的持续上升，外周血管扩张，血管阻力持续下降。然而血管扩张并不是发生在全身的血管，而是局限于特定的血管床：腹腔内脏血管、肺血管床。在临床中观察到慢性肝病患者会出现一些其他重要脏器的损伤，如肺、肾脏、心脏、脑的功能的损伤，甚至多脏器功能衰竭，研究表明血管扩张是多脏器损伤的重要原因。门脉高压形成是腹水形成的先决条件，已经明确肝硬化门脉高压不仅存在门脉系统的血液循环紊乱，全身血流动力学的改变亦很明显。血流动力学紊乱不仅对门脉高压的维持起重要作用，而且是钠水潴留、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征等的重要原因。 2、腹水治疗 腹水控制的目标：在稳定血流动力学的前提下提高生活质量。 　　早期，通过严格的限制盐的摄入，腹水就可以控制。然而随着腹水进展，尿钠排泄逐渐减少，必须依靠利尿剂增加尿钠的排泄，随着肝病的进展，即使使用利尿剂，尿钠排泄也会减少，10 mmol/d，最终进展为利尿剂抵抗性腹水。 3、顽固性腹水治疗 　　3.1直接针对腹水的治疗： 　　3.1.1 腹腔穿刺大量放液 　　LVP可以短期内放出大量腹水，快速缓解腹部张力，治疗有效、安全。然而LVP显然不能从根本上改善腹水的发生，快速放出大量腹水，可能使有效循环血容量突然减少，激活肾素血管紧张素和交感神经系统，诱发腹穿后循环功能障碍（post-paracentesis circulatory dysfunction PCD)（通常定义为肾素水平比基线上升50%）。现有证据显示PCD与腹水再发生、肝肾综合征和稀释性低钠血症有关， 甚至增加患者死亡的风险。 　　目前预防LVP相关的循环功能障碍的最有效的方法是输白蛋白。在EASL指南中建议LVP。 　?3.1.2 原位腹膜内膀胱分流（Automated low ow pump system，ALFP） 　　ALFP方法为在腹膜和膀胱之间安装一个泵，腹水可以进入膀胱，以排尿的方式排出。最近一项多中心非随机对照研究。40例顽固性腹水患者接受泵的植入，随访6个月。结果显示泵可以移走90%的腹水，明显减少了腹穿次数，并且治疗过程中不需要常规补充白蛋白，对血流动力学影响较小。该治疗主要出现外科相关并发症：感染、膀胱导管移位，以及装置本身问题。需要进一步的大规模研究，以进一步明确ALFP的可行性。 　　3.2 控制门脉高压的治疗 　　3.2.1 经颈静脉肝内门体静脉分流（TIPS） 　　TIPS是肝内门脉系统分流，在肝内门静脉和肝静脉间建立分流道(在肝右静脉与门静脉右支或肝中静脉与门静脉左支)。其目的是通过降低门静脉压 ，改善门静脉系统瘀血 ，从而减少腹水形成。很多研究包括meta分析显示TIPS可以比LVP更好的控制腹水