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快速心律失常的急诊药物治疗 （中国医学科学院阜外心血管病医院急诊科/朱 俊） 快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害病人的身体健康。终止快速心律失常是心脏病医生的一个重要任务。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但药物在急诊处理中仍有着不可替代的作用。近年来有关药物治疗心律失常的观点有很大进展。2000年国际心肺复苏指南中，集中了这些新的观点，特别是对药物的选择方面有不少新的意见，对我们的临床实践有很大的指导意义。 一、需要急诊处理的快速心律失常： 1．室上性心律失常 一一窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。否则可造成缓慢心律失常、低血压等严重的情况。 一一房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。偶尔的短阵发作不影响血流动力学者不需急诊处理。 一一室上性心动过速：一般均可以终止发作。 一一心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 2．室性心律失常 一一室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其世情况，都应该进行急诊处理。 一一心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 一一某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 二、急诊处理原则 l．原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 2．终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 3．改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 根据国际上通用的方法，为了更好地评价药物在心律失常治疗中的地位，将治疗措施分类如下： I类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 IIa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 IIb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 III类：不可接受，无益，可能有害。 三、室上性心律失常的急诊药物治疗 这方面的经验比较成熟，近年来的主要进展在于使用新的III类药物终止房颤。 1．室上性心动过速：刺激迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫（I类）、β阻滞剂（l类）、普罗帕酮（IIa类）、地高辛（IIb）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（IIa类）、胺碘酮（IIa类）、氟卡胺（IIa类）、索他洛尔（IIa类）。 心功能受损时，选用地高辛（IIb类）、胺碘酮（IIb类）、地尔硫（IIb类）。 2．房颤／房补：血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（I类）。 2.1 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用β阻滞剂（I类）、钙拮抗剂（I类）、地高辛（IIb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF＜40％）时可考虑地高辛（IIb）、地尔硫（IIb）、胺碘酮（IIb）。 预激伴房颤／房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，心功能正常者：普罗帕酮（IIb）。索他洛尔（IIb），普鲁卡因胺（IIb）、胺碘酮（IIb）、氟卡胺（IIb）。上述药物有延缓旁路传导或不应期的作用。心功能受损者只能选择胺碘酮（IIb）。 2.2 转复窦律：电转复效果最确实