急性冠脉综合征患者的药物优化治疗.docVIP

急性冠脉综合征患者的药物优化治疗英国牛津大学医学院???? 陈铮鸣 ????引言???? 急性冠脉综合征(ACS)是危害人类健康的常见病,全球每年有一千多万新发病例。近二十年来,在中国及许多发展中国家,其发病率呈急剧上升趋势。ACS发病急,病情危重,若治疗不及时,病死率高。患者入院后,急性期治疗的主要目的是防止死亡,缩小梗死面积或降低梗死危险,并预防再梗死、缺血事件和其他并发症的发生。其首要治疗方法是血运重建,包括采用药物溶栓、PCI、冠脉搭桥术(CABG),在此基础上,各类辅助治疗药物在急性期和出院后的长期合理使用至关重要,如双重抗血小板治疗[氯吡格雷(波立维?誖)+阿司匹林]、抗凝治疗、β阻滞剂治疗、控制血糖、血脂及血压等。???? 在抗血小板治疗方面,ISIS-2研究证实阿司匹林在急性心梗患者中具有明显疗效。国际抗栓临床试验协作组(ATT)荟萃分析进一步显示,抗血小板治疗可显著降低心肌梗死及其他各类阻塞性血管病[如脑梗死、不稳定心绞痛(UA)等]患者的死亡率和严重不良血管事件的发生危险。此后,鉴于新型噻吩吡啶类药物的研发成功,近年来开展了多项大型临床试验,进一步证实了双重抗血小板治疗在ACS治疗中的基础地位。无论对于UA/非ST段抬高心梗(NSTEMI)患者、ST段抬高心梗(STEMI)患者,还是对于是否行PCI手术的ACS患者,氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗均较单纯阿司匹林治疗显示出更佳的临床疗效。因此,2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南、欧洲心脏病学会(ESC)的ACS治疗指南均对使用双重抗血小板治疗给予了最有力的推荐(A级)。????1. 氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗???? 氯吡格雷和阿司匹林抑制血小板激活的不同通路,两药合用具有潜在的协同作用。???? 氯吡格雷是一种有效阻断ADP诱导的血小板聚集的非竞争性抑制剂。它通过不可逆地抑制ADP与血小板膜上相应的受体结合,最终抑制纤维蛋白原受体活化,进而抑制血小板聚集。它对ADP受体的抑制作用是特异性的,不会影响环氧合酶和花生四烯酸代谢。阿司匹林则是通过抑制环氧合酶,阻断花生四烯酸通过环氧合酶途径转变为前列腺素,进而减少血栓素A2(TXA2) 生成来发挥抗血小板作用。由于氯吡格雷和阿司匹林抑制血小板激活的不同通路,两药合用具有潜在的协同作用。????2. 对NSTE-ACS患者疗效显著???? 氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗可显著降低NSTE-ACS患者近期和远期的心血管事件发生危险,但不增加致命性出血危险。???? ● CURE研究:氯吡格雷加阿司匹林明显减少UA/NSTEMI患者的严重心血管事件???? 该研究共纳入全球28个国家、428个中心的12562例UA/NSTEMI患者。观察在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷(负荷剂量300 mg之后,75 mg/d)的疗效(主要终点为心源性死亡、非致死性心梗或卒中)及安全性。研究发现,治疗1年,UA/NSTEMI患者的主要终点事件发生率显著降低20%(P0.0001)(图1)。早期使用负荷剂量氯吡格雷可对血小板功能产生快速抑制作用,在给予氯吡格雷后24小时内,患者心血管死亡、心梗、卒中或严重缺血事件发生率降低34%(P=0.003)。治疗1个月内,氯吡格雷加阿司匹林使心血管事件相对危险降低21%(P=0.003),治疗1个月至1年心血管事件相对危险进一步降低18%(P0.009)。???? 虽然氯吡格雷组的严重出血风险显著高于安慰剂组(3.7% 对 2.7 %,相对风险 1.38,P=0.001), 但是危及生命的出血风险并未见有显著增加。更为重要的是,其临床净收益极为显著。此外,严重出血的发生风险与阿司匹林剂量增加正相关,其中氯吡格雷75 mg加阿司匹林100 mg以下剂量时的出血发生率低于单用阿司匹林200 mg以上剂量。???? 因此2007年ESC NSTE-ACS治疗指南加强了对双重抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)的建议:所有患者都应尽早给予氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗;所有患者都应给氯吡格雷负荷剂量,如需迅速抑制血小板可给600 mg 负荷剂量;如无出血风险,最好用氯吡格雷75 mg/d 持续1年;置入支架后小心过早停用抗血小板治疗,特别是置入药物洗脱支架的患者应至少使用氯吡格雷75 mg/d 12个月;氯吡格雷可以和任何他汀类药物合用。????3. 对STEMI患者也有确切疗效???? 氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗能显著改善STEMI患者梗塞动脉的开通率,并显著降低院内死亡率及严重缺血性事件发生危险,但不增加严重出血与颅内出血危险。???? ● CLARITY研究:氯吡格雷加阿司匹林显著改善梗塞动脉开通率???? 该研究