急性缺血性卒中与抗凝治疗.docVIP

急性缺血性卒中与抗凝治疗北京协和医院???? 李舜伟 ???? 开篇语:目前血栓性疾病一般采用抗凝治疗,为了加强广大临床医生对抗凝治疗现状及重要性的认识,了解国内外指南对临床抗凝治疗的推荐,本报特开辟“聚焦抗凝治疗”专题,请国内知名专家就这一问题进行系统、全面的诠释,以期对您的临床工作提供一些指导和帮助。?????抗凝治疗在缺血性卒中中的应用???? 在我国,缺血性卒中是卒中的主要类型,约占卒中总发病率的 70%~75%。随着人口老龄化和各种危险因素(高血压、糖尿病、心血管疾病等)的增加,缺血性卒中发病率将逐渐增高。由于缺血性卒中的发生率和复发率远高于出血性卒中,因此 ,预防和治疗缺血性卒中是卒中防治的重点之一。??? 目前,国外越来越多的报道指出缺血性卒中早期治疗的重要性,因为及时治疗可以防止疾病进展,减轻神经功能损伤,改善患者预后。缺血性卒中急性期治疗也一直是国内研究的热点,目前有以下几种治疗方法:???? 1. 溶栓治疗???? 对于急性缺血性卒中,溶栓疗法是治疗的关键,溶栓治疗越早,临床疗效越好。溶栓治疗目的是溶解血栓,快速恢复梗死区微循环,获得脑血流的早期灌注,从而减轻缺血程度,减少神经细胞结构及功能的损害。因为溶栓治疗风险大,应用要极为慎重,需要严格掌握适应证和用药时间窗,最好在发病3小时内进行溶栓治疗。重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是最有效的一种溶栓药物,但是时间窗太窄,只有3小时,严格的时间窗限制,对于绝大多数患者来说是可望不可及的。因此,临床上能够使用rtPA溶栓的患者不多。据统计,美国约有5%的患者能够使用rtPA溶栓,欧洲仅有4.2%。???? 2. 降纤治疗???? 目的是降解纤维蛋白原,增加纤溶系统活性,抑制血栓形成或帮助溶解血栓,也是急性缺血性卒中常用的治疗方法。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶等。这种疗法也应在发病6小时以内应用,特别是合并高纤维蛋白原血症的患者。虽然临床证实降纤治疗有一定的疗效,但该疗法未获得美国FDA和欧洲药品管理局批准。???? 3. 抗凝治疗???? 对我国急性缺血性卒中患者来说,抗凝治疗具有一定意义,因为多数患者不容易做到在时间窗内接受溶栓治疗。抗凝治疗药物包括普通肝素、低分子量肝素和华法林。???? 普通肝素抗凝引起的颅内外出血发生率高,患者死亡率高,使许多医生对其望而却步。目前,在我国,普通肝素作为抗凝药物基本不用于缺血性卒中急性期治疗。???? 低分子量肝素抗凝血酶活性较弱,与普通肝素相比抗血栓作用强,对血小板功能影响小,出血危险相对较低。香港中文大学神经内科所进行的临床研究显示,低分子量肝素用于缺血性脑血管病急性期有一定疗效,而且,我国内地学者也参与了香港中文大学的临床试验,也认可低分子量肝素对急性缺血性脑血管病患者有一定疗效。所以,在临床实践中,应用低分子量肝素治疗急性缺血性卒中的情况在各医院仍不少见,尽管我国的指南并不推荐这种用法。???? 华法林作为口服抗凝药物在心内科使用较多,临床医生也比较熟悉。就神经内科而言,如果患者有心脏病、房颤、房颤所致脑栓塞,一般都请心内科专家会诊,指导华法林的用法和用量以及国际标准化比值(INR)的监测情况。在我国农村地区,华法林的使用机会很少,因为农村无法检测活化部分凝血活酶时间(aPTT)。从循证医学的角度出发,在很多情况下应用抗凝治疗是没有证据支持的。因此,在临床实践中应审慎选择抗凝治疗的适应证,严格监测凝血指标,以获得确切疗效,并将出血并发症控制在最低程度。????我国抗凝治疗与国外有何不同???? 我国的抗凝治疗基本按照2005年制定的《中国脑血管病防治指南》(以下简称《指南》)来实施。我国《指南》建议:如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100 mmHg等禁忌证,下列情况可考虑选择性使用抗凝剂: 心源性梗死,这些患者容易出现卒中复发; 缺血性卒中伴蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者; 症状性颅外夹层动脉瘤患者; 颅外动脉狭窄患者。我国《指南》和美国卒中学会提出的《缺血性卒中患者的早期处理指南》均指出:“一般急性缺血性卒中患者不推荐常规立即使用抗凝剂”。在我国,缺血性脑血管病的抗凝治疗原则基本与欧美国家相仿,各国指南中的规定也大同小异。但是,临床中仍然有些做法与国外存在差异。???? 普通肝素由于用药后增加出血、增高死亡率,国内外均不建议使用。在欧美国家低分子量肝素应用于缺血性脑血管病急性期是不推荐的,但是,由于我国学者曾参加香港中文大学进行的临床试验,研究所得结果表明,低分子量肝素用于急性缺血性脑血管病是有效和安全的,故国内不少医疗机构在缺血性脑血管病急性期仍使用低分子量肝素。但欧洲和美国的临床试验未显示有同样疗效,美国进行的一项有关类肝素的试验——TOAST研