急性重型哮喘的机械通气治疗.docVIP

急性重型哮喘的机械通气治疗 黄克武|王辰 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 2008-6-30?点击：1181 ???? 依据全球哮喘防治创议（GINA），急性重症哮喘是指，哮喘患者出现下列一种或几种急性加重的临床症状：辅助呼吸肌参与呼吸或者出现胸腹矛盾运动、奇脉（ 25mmHg）、心率大于120次/分、呼吸频率大于30次/分、言语不清、呼气峰流速（PEF）或FEV1低于其个人最佳值的60%以下、动脉血氧饱和度低于90%。 ????? 尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物不断增多，但严重的哮喘病例依然较多，病死率仍居高不下，全球每年有十八万人死于哮喘，国内至今尚无全国范围内哮喘死亡资料和数据。1999年中华医学会北京分会呼吸专业委员会对北京市16家大医院1988年—1998年期间住院哮喘患者资料进行了分析，结果显示10年期间16家医院共收治6410例哮喘患者，且这些患者病情都是较复杂和严重的，其中死亡56例，病死率为0.86%。 危重哮喘形成的原因较多，发生机制也较为复杂，哮喘患者发展成为重症哮喘的原因往往是多方面的，包括：变应原或其它致喘因素持续存在；β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分，如长期盲目地大量应用β2激动剂，使β2受体发生下调，导致其“失敏”；脱水使痰液粘稠，形成无法咳出的粘液痰栓，广泛阻塞中小气道；电解质紊乱和酸中毒使气道对许多平喘药的反应性降低；突然停用激素，引起“反跳现象”；情绪过分紧张；有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。 　　哮喘患者病情加重的方式存在差异，多数患者（约70%）的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将急性重症哮喘分成两类，即缓发持续型（或致死哮喘Ⅰ型）和急性窒息型（或致死哮喘Ⅱ型），其临床表现见表1： 表1　急性重症哮喘的临床表现 ? 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型） 性别 基础情况 发作 病理 ? ? ? 对治疗的反应 女男 中到重度气流阻塞 几天到数周 1.??? 气道壁水肿 2.??? 粘液腺增生 3.??? 痰栓形成 ? 慢 男女 正常或轻度下降的肺功能 几分钟到数小时 1.??? 急性支气管痉挛 2.??? 中性白细胞性、非嗜酸性支气管炎 ? 快 ? ??? 一般在其他传统药物治疗，如吸入支气管扩张剂、静脉使用糖皮质激素无效时，急性重症哮喘患者才考虑使用机械通气。对于需进入ICU治疗的急性重症哮喘患者，其气管插管率在各临床研究中报道相差很大（2%-70%,平均30%）。当对这类患者进行机械通气时，常首先考虑的是机械通气的技术问题和其相关的并发症，因为此时肺部在呼吸力学上表现为严重的支气管阻塞。在此，我们将首先描述急性重症患者的肺部呼吸力学的改变，然后阐述在机械通气时需考虑的一些临床实际问题，尤其在通气模式，肺过度充气的监测，运用或不运用PEEP的原因、β受体激动剂的雾化吸入和允许性高碳酸血症策略的保护效应。另外，还将对镇静剂、镇痛剂和肌松剂在急性重症哮喘中的应用进行阐述。 ? 一．呼吸力学 　　急性重症哮喘患者最主要特点是肺部过度充气（Pulmonary hyperinflation，PHI），伴有肺功能残气量（FRC）增加，常常能高达到正常值的2倍以上。造成PHI的两个主要原因包括：①呼气气流的驱动压降低。这主要是由于肺组织的弹性回缩力降低，和呼气时吸气肌持续地活动导致胸廓存在较大的向外弹性牵张力。②气道阻力的增加。这主要与发作时严重的气道口径狭窄和呼气时声门变窄有关。由于这两因素的存在，而导致呼气气流受限。在这种条件下，呼吸系统的时间常数将会显著增加，呼气时间也明显延长，以致与在下一次吸气之前，肺组织未达到静态平衡水平，换言之，未回复到正常的功能残气位，结果导致呼气末肺泡内压力为正值，这种现象称为内源性PEEP（intrinsic PEEP或auto-PEEP）。 　　PEEPi的水平和PHI的程度主要与潮气量，呼吸系统的时间常数和呼气时间有关。急性重症哮喘患者的气道痉挛在肺内存在严重的不均匀分布现象，这主要表现为解剖上（由于分泌物，水肿，气道痉挛）和动态上（由于呼气时胸内压的增加导致远端气道的陷闭）不均匀。哮喘患者的肺组织可简单地分为四个并列的不同部分（如图1）：肺组织A表示的是没有气道阻塞和PHI的发生的区域；肺组织B表示的是气 道在整个呼吸周期中始终阻塞的区域；在肺组织C中，气道阻塞只发生在呼气过程，从而导致PHI和PEEPi的发生；肺组织D显示的是气道在整个呼吸周期中一直处于部分阻塞的区域，其所产生的PHI和PEEPi没有肺组织C严重。在这具有不同时间常数的肺组