第二十七章下腰痛的康复.docVIP

第二十七章 下腰痛的康复 下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。 多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。 概述 下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 （一）病因 脊柱本身的疾患 （1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。 （2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。 （3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。 （4）脊柱炎症、结核、肿瘤。 2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。 3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。 4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。 5、 内脏疾病牵涉痛类疾病 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。 （二）发病机制 按神经病理学机理，可将其分为4个主要类型：原发性、继发性、牵涉性和精神性。其中以原发性最为多见，由腰骶部各组织的伤害感受器直接因机械压迫或化学刺激所致。以下简介原发性下腰痛的发病机制。 1、肌筋膜痛 是下腰痛最常见的原因之一。由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌间隔等组织的伤害感受器受到机械性损伤所致，临床除疼痛外还表现为反射性痉挛、肌力下降等。导致肌筋膜痛的常见因素有损伤、肌痉挛、疲劳和炎症。 2、关节、韧带痛 当腰部姿势异常或腰部活动形成异常力量时，腰椎关节突关节及骶髂关节囊的伤害感受器受机械或化学刺激所致。如晚期妊娠、久坐工作、穿高跟鞋、剧烈运动、超负荷工作等。 3、骨性痛 凡进入腰椎或骶椎松质骨内的血管，其周围感受器受到刺激，即可产生腰、骶部的疼痛。如压缩性椎体骨折、骨质疏松所致的椎体变形，均可引起疼痛。 4、血管性疼痛 由椎体静脉丛的静脉壁内神经末梢受静脉压升高等机械性刺激所致。因脊柱静脉系统与胸、腹、骨盆内静脉自由交通，故当胸腹腔内压升高时，可直接传递到椎体静脉丛而迫使其膨胀，当静脉壁受扩展时，可使神经末梢遭受机械刺激而产生弥漫性疼痛。如椎间盘突出、椎体移位骨折或椎管内肿瘤压迫等，均可增加椎管内压而产生疼痛。 5、硬脊膜痛 当硬脊膜前或椎管内的神经根袖伸展部位有压迫性损害时，可产生中线及其附近的下背痛；腰椎或上段骶椎骨折，骨折后向后外侧移位，或腰椎外伤性脱位，腰椎间盘突出症均可挤压硬膜腹面或硬膜袖而产生腰背疼痛。 康复问题 1、疼痛 是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致，通过即时有效的治疗，其疗效大多良好。慢性疼痛病因较为复杂，是康复治疗的重点。 功能障碍 包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活能力，工作能力等均有很大影响。 3、心理障碍 部分慢性患者对疾病产生恐惧心理，影响治疗效果，加重原有的功能障碍，或导致心因性躯体功能障碍。 4、反复发作 很多患者对疾病及治疗过程的痛苦心有余悸，导致治疗中及痊愈后采用消极的保护措施如过度的休息和限制活动，防寒保暖，保护腰部等，降低了正常的生理机能，反而易致复发。 康复治疗技术及原理 下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。 康复评定 下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分析，ADL评定，电诊断及肌电图等。 （二）治疗原则 在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。 （三）方法及原理 1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用