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糖尿病足的综合治疗进展 发表时间：2009-02-20发表者：刘继前 (访问人次：268) 北京中医药大学东方医院血管外科 (曹建春综述,刘继前审校) 据80年代以来WHO报告结果，世界各国糖尿病患病率有急剧增加的趋势，2000年已经超过1.75亿人。这还不包括大量糖调节受损（Impaired glucose regulation，IGR）者。糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首要原因。西方国家中，5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1％。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足使患者的生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高，给患者和社会带来了沉重的负担[1]。近些年来，西方国家加强了对糖尿病足的研究。这对于预防足溃疡的发生和避免截肢有重要意义[2]。北京东方医院周围血管科刘继前 糖尿病足的发病机制、病理生理变化和临床表现都比其它慢性肢体动脉硬化闭塞性疾病复杂，因而治疗困难。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身情况选择综合的治疗方案[3]。 1治疗糖尿病 尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习应用糖尿病及相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。 2控制感染 糖尿病足合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，多需住院治疗。在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗，使血糖达到或接近正常[4]。加强抗炎，可采用三联抗菌素治疗，如静脉用悉复欢和氨卞青霉素，同时口服甲硝唑。待细菌培养结果出来后，再根据药物敏感试验，选用相应的抗菌素。对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，例如头孢霉素加克林达霉素。克林达霉素可以很好地进入组织，包括很难透过的糖尿病足。口服治疗可以持续数周。深部感染可以用上述相同的抗菌素，但开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周) [5]。深部感染应及时清创引流，包括切除感染的骨组织和截肢[6]。如糖尿病足伴发真菌感染，应该加用抗真菌的中西药物。 3 改善末梢神经功能障碍 3.1 下肢神经松解术：许多下肢端的神经病变来自糖尿病患者的神经病变。然而，大部分病例可以被描述为足部的腕管综合征。一些足部神经会通过各种韧带形成的“管道”，即所谓的跗管。在糖尿病患者，因较高血糖水平引起水潴留而发生下肢末端神经的膨胀。当神经膨胀即受到跗管的挤压，这就会阻断血流并最终导致神经退化。新的手术方法采用跗管松解法，给神经减压，由此改善其血液循环，促进神经生长。该疗法应该在糖尿病患者一感到足趾刺痛、烧灼感时就迅速作出评估，在神经严重受损前实施这一措施效果更好。虽然这并不能从根本上治愈糖尿病神经病变，但它的确可以推迟神经病变的恶化。 3.2 交感神经节切除术：应用手术或者化学方法切除或破坏腰交感神经节，改善支配血管的神经功能，促进血管侧支循环形成和扩张血管从而增加患肢血流，有利于浅表性溃疡的愈合。 3.3 药物治疗：可用传统的神经营养药，如B族维生素、ATP等，可使神经痛缓解。醛糖还原酶抑制剂ONO-2235可以降低末梢神经内山梨醇含量，抑制醛糖还原酶活性，改善神经功能有一定疗效。对足灼热综合征可用曲马多、阿斯匹林、苯妥英钠和清热凉血中药治疗。 4改善肢体血液循环 对血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注前列地尔和口服培达有较好地改善周围血液循环的作用[7]。 5 造血干细胞移植 根据干细胞及内皮祖细胞可以分化为血管内皮细胞，形成新生血管的原理，将患者自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来，移植到其缺血的下肢肌肉内，使其逐渐分化并形成新的毛细血管，促其血管再生，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的[8]。造血干细胞的高度定向分化能力，可促进新生血管形成，从根本上解决肢体供血问题，保全患病肢体。特别对因严重下肢动脉血管缺血引起的足部疼痛、溃烂、黑色坏疽，降低截肢平面或免除截肢痛苦[9]。 6下肢血流重建 主要有手术治疗和介入治疗。手术治疗的方法主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术、大网膜带蒂移植术、动脉腔内激光化斑术或超声消融术、下肢远端静脉动脉化等；介入治疗主要用于大、中动脉的病变，一般是球囊扩张及支架置入术[10]。 6.1动脉重建手术 对于肢端有坏疽、缺血性溃疡或静息痛的病人，如血管造影证明存在周围动脉阻塞性病变且远端流出道良好者可手术治疗。 但是要注意严重的心、肺、脑、肾等脏器功能不全等手术禁忌