脊柱化脓性骨髓炎的治疗进展.docVIP

脊柱化脓性骨髓炎的治疗进展脊柱化脓性骨髓炎一直被认为是少见病，约占全身骨骼系统感染的1％[1]。由于人口老龄化、药物滥用、肿瘤化疗、免疫抑制剂的应用以及脊柱外科手术的广泛开展等，其发病率逐渐增加。影像学技术的进步也使本病的检出率增加，最近的数据显示脊柱化脓性骨髓炎约占所有骨髓炎的2%～8%[2,3]。脊柱化脓性骨髓炎的治疗一直存在较大争议[4-7]。争议的问题主要包括：抗感染治疗时间、手术适应症、手术入路的选择、是否植骨融合、一期还是二期手术、是否应用内固定等。本文即对相关问题特别是内固定应用进行综述。一、非手术治疗 多数脊柱化脓性骨髓炎可通过保守治疗治愈，开始治疗前先采血及经皮穿刺取材，标本行细菌培养及菌种鉴定和药敏试验。结果回报前，给予大量联合抗生素治疗，菌培养阳性者根据菌种及药敏结果选择抗生素。同时，还应重视全身支持治疗，避免局部活动或负重。应用抗生素的时间各作者报道不一，绝大多数建议至少静脉应用抗生素6～8周[3,4,8]，有作者建议再继续口服抗生素治疗6周[5,8]， Euba等[9]建议患者应用抗生素静滴9 周，再改用口服抗生素6 周。治疗期见每周查血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP），儿童患者药物治疗后ESR 3～5周达正常，CRP1～2周达正常。成年人ESR 受全身伴发疾病以及年龄增加造成的非特异性增快的影响，Carragee等[2]研究表明，成年人50％经保守治疗1个月后，虽然病情已控制，但ESR 无明显下降，但ESR 仍是有用指标，研究显示50%～66%的患者ESR下降和感染控制一致[3,10 ]。非手术治疗适用于无神经损害症状、椎体破坏轻微、药物止痛效果良好、无硬膜外脓肿、无不稳或后凸畸形以及致病菌对抗生素敏感者[2,3, 10,11]。二、手术治疗1、手术指征 脊柱化脓性骨髓炎手术指征包括：(1)硬膜囊受压出现神经损害症状；(2)病灶破坏造成脊柱不稳、后凸畸形；(3)局部持续疼痛难以控制；(4) 脓肿或窦道经久不愈者；（5）保守治疗无效，表现为静滴抗生素治疗2～3周后，临床症状无改善或恶化，ESR及CRP持续不降或增高。颈胸椎椎体骨髓炎存在硬膜外脓肿不伴神经损害表现为相对手术指征，腰椎病变伴硬膜外脓肿若无马尾或脊髓圆锥受累表现，可保守治疗[4-6,11-14]。2、术式选择总体上，脊柱化脓性骨髓炎手术治疗应遵从骨髓炎治疗的一般原则，首先是病灶清除，一致的意见是进行广泛、彻底的病灶清除，切除所有感染坏死组织或非健康骨质 [4,6,12]。由病灶破坏或清除病灶后造成的局部不稳定或畸形需进行矫形或稳定性重建。（1）手术入路由于脊柱化脓性骨髓炎病变主要在椎体或椎间盘，许多学者选择前路或前外侧入路，可直抵病灶处手术，而且最大程度上避免了脊髓或神经根的损伤[15,16]。腰椎或胸腰段化脓性骨髓炎不伴有巨大脓肿和软组织病变或以椎间隙感染为主时，可行单纯后路病灶清除或辅以内固定[17,18]，后路病灶清除的优点是入路解剖简单、避免对前方结构骚扰等，但病灶清除难以彻底，破坏了脊柱后方结构，有可能将感染扩散至椎管内或增加脊髓或神经根损伤的几率。有时根据手术目的可行前后路联合手术[ 5, 6,13]。 （2）前路植骨的安全性和植骨材料选择 前路广泛病灶清除后行植骨有助于局部稳定，防止后凸畸形。但一直以来，很多学者担心感染病灶内植骨会导致感染难以控制，以至手术失败，认为病情稳定后二期植骨融合似乎更合理。但自1956年Hodgson等报道采用前路病灶清除植骨治疗脊柱结核的成功经验后，不断有文献报道应用前路病灶清除、自体骨植骨治疗脊柱化脓性骨髓炎的经验，国外的经验显示脊柱活动感染病变病灶清除后应用自体骨植骨而达到骨融合是安全的 [15,19,20]。国内屠冠军等[21]2004年报道1例保守治疗失败的L1－2骨髓炎，采用前路病灶清除植骨附以后路内固定，“随访2个月，效果良好”，没有远期随访结果。刘洪等[22]采用病灶清除、一期前路植骨术治疗脊柱化脓性骨髓炎39例，全部获得骨性融合，随访至少2年以上无感染复发。作者认为一期植骨不仅防止了脊柱不稳及后凸畸形的发生，而且大大缩短了疗程以及减少了患者二次植骨手术的痛苦及相应的经济费用。自体髂骨三面皮质骨是前路支撑重建的金标准，除自体骨外，也有部分学者应用异体骨，避免了取骨并发症并缩短手术时间，其危险为疾病传播及免疫反应。Schuster等[23]报道异体骨应用于脊柱化脓性骨髓炎47例，认为异体骨安全有效。 Kuklo等[24]应用钛网充填异体骨植骨治疗脊柱化脓性骨髓炎21例，2例因窦道形成行病灶清理、置管冲洗术治愈，最终所有患者病灶治愈，植骨融合。 Allen等[25]应用异体骨加rhBMP-2填入异体骨环或钛网前路植骨结合后路内固定治疗脊柱化脓性骨髓