高压氧预适应对心肌缺血再灌注的保护作用及其作用机制.docVIP

高压氧预适应对心肌缺血再灌注的保护作用及其机制 纪瑞华 石学银 第二军医大学附属长征医院麻醉科，上海200003 高压氧治疗兴起于二十世纪六十年代，广泛用于治疗一氧化碳中毒、减压病、动脉气体栓塞等，也作为辅助治疗手段治疗各种氧供障碍疾病。很多研究表明，高压氧作为辅助治疗方式对重要器官的缺血再灌注损伤有保护作用，如心肌、骨骼肌、小肠、肝脏和脊髓等。心肌缺血再灌注损伤作为心脏外科及介入手术中不可避免的并发症，一直是临床医生关注的重点。本综述旨在阐述高压氧(hyperbaric oxygen, HBO2预适应)对心脏外科手术心肌缺血再灌注损伤的保护作用及其可能的作用机制，为临床医生在工作中提供参考。 心肌缺血再灌注损伤(ischemic-reperfusion injury，IRI)由Jennings等在描述狗心肌心肌缺血再灌注损伤的组织学特征时提出。在特定的时间范围内，局部心肌缺血后恢复正常灌注，缺血区的组织损伤反而比单纯缺血时更严重，这种损伤即为心肌缺血再灌注后引起的损伤。缺血再灌注过程可以引起四种类型的心功能障碍：心肌顿抑、无复流现象、心律失常和致死性的再灌注损伤。临床表现为严重地心排量减低或慢性心衰，常于数月或数年后死亡。因此，保护心脏外科手术后心肌缺血再灌注后造成的直接和长时间的心肌损伤尤为重要。缺血再灌注时发生氧化应激激活是介入手术不可避免的并发症。经皮冠状动脉血管成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术后，恢复冠状动脉和心肌灌注时，不可避免地要发生氧化应激，持续时间过长常导致不可逆的氧化损伤。因此在缺血再灌注损伤前让心肌细胞对氧化应激进行预适应，可以减轻IRI。这种在再灌注损伤之前用HBO2（hyperbaric oxygen，HBO2）进行预适应的方式，即为HBO2预适应，在动物实验和临床试验中都发现其具有心肌保护作用。 1高压氧的心肌保护作用 1.1 HBO2预适应减轻IRI的实验研究 1993年，Stering等最早进行了HBO2预适应对心肌缺血再灌注损伤保护的研究。兔开胸后建立IRI模型，观察HBO2的心血管保护作用。阻断冠状动脉左前分支30min后再灌注3h，测量梗死区域面积。在缺血阶段、再灌注阶段、缺血再灌注阶段进行相同的处理：“未处理组”兔子暴露在100%O2、1个绝对大气压（absolute atmosphere,ATA）通气，“处理组”暴露在100%O2、2.5ATA。心肌梗死面积同对照组相比明显减少，表明HBO2有保护作用。再灌注30min后再暴露于HBO2中则未发现HBO2有心肌保护作用。这些数据表明HBO2具有诱导细胞保护的作用。而且，该研究首次提供实验证据证明：再灌注前用HBO2预适应可以诱导细胞保护。但该实验建立在开胸模型上，HBO2治疗的确切效应还有争论。随后，Kim等将大鼠间断暴露于100%O2、3ATA， 1h/次，24h后将大鼠处死；离体大鼠心脏，缺血40min后再灌注90min。实验发现HBO2预适应显著降低了再灌注后心肌梗死的面积。与Stering不同，心肌缺血再灌注前采用HBO2预适应大大提高了血中的氧含量，充分满足了静息细胞对氧的需要，两者的作用机制可能不同。Cabigas等的研究则将大鼠心脏IRI模型暴露在不同浓度氧气和压力下，常氧+常压1h（21%O2，1ATA），高氧+常压（ 100%O2，1ATA），常氧+高压（21%O2,2ATA）,高氧+高压（100%O2，1ATA）。经此处理后，离体大鼠心脏使其缺血25min，再灌注180min。发现高压+高氧预适应可以明显减少心肌梗死面积、促进左室舒张功能的恢复。这些实验均在离体心脏模型进行。最近，Han cuihong等将成年雄性SD大鼠分为4组，常氧+假手术组（CS）、常氧+永久性闭塞冠状动脉的左前降支(CMI)、HBO2预适应+假手术组(HS)、HBO2预适应+永久行闭塞冠状动脉的左前降支(HMI)，闭塞冠状动脉左前降支前采用HBO2预适应（100%O2,2.5ATA，60min，2次/d，共2d），常氧组同高压氧组时间一致。缺血第3d和7d时，测量心功能、心肌梗死面积和心肌毛细血管密度，第3d时发现HMI组的心肌梗死面积比CMI组明显减少（26±2.5%和38±3%, P 0.05），同时心功能明显改善、毛细血管密度和VEGF蛋白水平明显增加。表明HBO2预适应在大鼠缺血模型上对缺血具有保护作用，但没有进行再灌注。为更确切地了解HBO2对IRI的保护作用，还有学者在再灌注期将高压氧溶液注射到前左室间静脉研究。Johnson等将高压氧溶液注射到猪的前左室间静脉，提高心肌氧供，发现同样可减少心肌梗死面积，并且该作用和中性粒细胞活性的抑制有关。 1.2 HBO2预适应减轻IRI的临床试验研究 D