完全腹腔镜左半肝联合胆囊切除术一例（附：视频）.pdfVIP

· 52· 主堡萱塑 [型堂 堕 (皇± !生 旦箜 鲞箜1期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition)，February2010，Vd4，No．1 · 病 例 报 告 · 完全腹腔镜 左半肝联合胆囊切 除术一例 (附：视频 ) 韩克 吴硕东 于宏 患者女，46岁。因中上腹闷胀不适 5年，于2009年 6月1日 ①显露第一肝 门。借助器械对术野显露很重要，Hsieh等目利 入院。查体 ：T36．6oC，P80t~,／min，R160~,／min，Bp116／71mmHg 用缝合、牵引肝实质的方法显露术野成功完成腹腔镜肝切除 (1mmHg=0．133kPa)。腹部无明显阳性体征。实验室检查 ： 术8例，本例利用扇形压肠板垫于肝脏脏面 ，向上抬、托、压 胆红素6．9 mol／L，白蛋白32．3g，L，凝血酶原时间l2．8s，上 肝脏从而显露第一肝门，更加简便快捷，但操作过程中要注 腹增强CT检查 ：肝左叶多发胆管结石伴胆管扩张 (图 1)。 意利用辅助器械的角度与力度，以免器械刺入肝脏引起损伤 初步诊断：肝 内胆管结石 (左叶萎缩 )。 及出血。②第一肝门预置阻断带非常重要，笔者认为预置阻 于2009年 6月4Et全身麻醉下行腹腔镜左半肝联合胆 断带不但可以防控术中出血，对术者心理也有重要影响。③入 囊切除术。患者取平卧 “大”字位，沿脐窝上部进气腹针，维 肝血流的阻断。本例采用选择性病侧人肝血流阻断法 ，与非 持CO：气腹压在 13mmHg，于脐部切 口行 10mm套管针穿刺， 选择性入肝血流阻断法相比，不但避免了胃肠淤血及健侧肝 腹腔镜探查腹腔，见无腹水，肝左叶萎缩，表面呈结节硬化样 脏缺血再灌注损伤 ，有利于患者术后恢复，且具有半肝血流 改变，并与膈肌、胃小弯、十二指肠等粘连。于左 、右腋前线肋 阻断不受时间限制的优点。安全的解剖性游离肝动脉、门静 缘下和右锁中线肋缘下分别行 12、5、5mm套管针穿刺 (图 脉及分支使其达到骨骼化并选择性阻断也是本例手术成功 2)。超声刀顺逆结合切除胆囊。以超声刀沿肝左叶表面游离 的关键。④出肝血流的阻断。刘荣等4[1主张做解剖性肝切除， 粘连组织，靠近膈肌切断镰状韧带，游离左三角韧带，此处与 在腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，并用 12mm钛夹夹 膈肌粘连严重 ，向右游离左冠状韧带至第二肝门，打开肝十 闭。部分学者则主张应用 5mm或 10mmLigaSure闭合 切 割器 二指肠韧带浆膜，游离胆总管、肝动脉和 门静脉 ，分别结扎、 或直线切割 闭合器 (endovasculargastrointestinalanastomosis 夹闭并切断肝动脉左支 、门静脉左支，游离肝总管和左肝管， stapler，Endo—GIA) 寓断左肝静脉。本例手术于肝实质 内缝 于第一肝门预置阻断带 ，游离第二肝门，于肝实质内缝扎肝 扎左肝静脉，有效地避免了游离过程中损伤出血及气体栓 左静脉，至此肝周游离完毕。用超声刀沿缺血分界线切开肝 塞。目前不主张肝左静脉完全游离暴露后结扎离断。⑤离断 实质 (图3)，注意保护肝中静脉、右肝管、门静脉和肝动脉右 肝实质。本例采用超声刀作为切肝器械，离断过程中选择慢 支，遇有管道系统予以夹闭后切断。切开左肝管，远侧可见结 档，每次离断肝组织厚度约 1cm，遇有较粗大的脉管结构用 石，近侧以可吸收线缝闭，完整切除左半肝，右半肝及尾状叶 可吸收夹或钛夹逐个夹闭后用超声刀离断，肝脏断面喷洒组 血运 良好。取出标本送病理，大量生理盐水冲洗腹腔，肝断面 织胶水，覆盖止血纱布等技巧均降低了术中出血及胆漏的风 未见出血及胆汁渗漏 ，喷涂组织胶水后覆盖止血纱布。于网 险。 膜孔 (Winslow’S孔 )留置引流 1枚 ，经右侧腹壁切 口引出。术 虽然完全腹腔镜规则性左半肝切除术手术时间较开腹 中出血约300ml，未输血。切除胆囊壁略厚，肝内胆管见大量