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终极挑战：克罗恩病女孩肺结节一例 最近，来自麻省总医院的 Benjamin A. Nelson 等医学博士在新英格兰医学 期刊上刊登了一个克罗恩病女孩发生肺结节的案例。 案例描述 Michelle K. Trivedi 医生（儿科）：一名九岁、患有克罗恩病的女孩因腹 痛与腹泻就诊于麻省总医院。患者在七岁时发病，表现为腹痛、腹泻、体重下降 （2.3kg）及发烧，并诊断为克罗恩病。 实验室检查示乳糖不耐受，OmpC IgA 抗体阳性，细菌鞭毛蛋白抗体阳性。结 肠镜示结肠、直肠、盲肠发生很多表浅溃疡。上、下内窥镜取活检标本病理示急 性胃炎，十二指肠球部肉芽肿，中度活动性回肠炎，慢性活动性结肠炎，结果与 克罗恩病一致。 给予奥美拉唑（20mg，每日两次），巴柳氮二钠（3 粒 750mg 胶囊，每日 两次），硫唑嘌呤（每日 50mg）;另嘱改良的特定碳水化合物饮食（不含坚果）。 症状消失，在入院前 14 个月，常规内窥镜及活检没有显示结肠炎的征象。在接 下来地六个月，停止所有的药物治疗，病人素食情况下没有出现任何症状。 在入院大概 5 周前，也是这一学年的开始，病人出现无血性腹泻，每 日 3 到 4 次。3 周前出现脐周痛，呈间歇性、痉挛性，可放射至两侧下腹区域。 4 天前病人腹痛及腹泻加剧，食欲下降，关节痛，发热、高达38.9°C。2 天前 来我院胃肠科室诊治。 病人自述疼痛等级得分为 4 分（0-10 分），10 分为最痛。体检神志清醒。 仰卧位时，血压为 108/50mmhg，脉搏为 104 次 / 分；站立时，血压 为 100/50mmhg，脉搏为 110 次 / 分。 腹部柔软，肠鸣音正常，整个腹部有触痛、无痛苦表情及防卫动作。大便水 性，恶臭，视诊无血性；潜血试验阳性。血细胞压积，血红蛋白，血小板计数， 红细胞沉降率均正常；血中的电解质，葡萄糖，总蛋白，白蛋白，球蛋白，肝肾 功均示正常；其他检查结果请见表 1。大便试验难辨梭菌毒素示阳性；肠病原菌 培养示阴性。 开始给予甲硝唑 250mg，随餐每日三次。但是疼痛的严重程度及发作频率均 出现加剧，每日 4 到 5 次稀水便。入院的当天早上，病人服用甲硝唑后出现无 胆汁性、血性呕吐，大便开始微带血性。于是被收入院。 病人家属述其精力减退，干性食物摄入减少，伴有体重下降 2.2kg （与入院 前 2 个月的 39kg 相比，也就是当前发病的起初时间）；入院前 2 天体重就下 降了 1kg。入院前 9 个月，病人咳嗽 2 周；胸片及完整肺功能测试结果均示正 常，后症状消失。 没有服用其他药物，当时正在进行免疫接种。病人对树坚果及花生过敏；药 物过敏史不清。女孩与母亲及三兄妹同住，已就读学校。她系德系犹太人后裔。 其父亲及姊妹均患有克罗恩病，父亲还伴有关节炎，母亲有哮喘。 体检发现病人轻微不舒适。血压为 112/68mmhg，脉搏为 105 次 / 分，体 温 36.0°C，呼吸频率为 18 次 / 分，血氧饱和度为 100% （在呼吸周围空气条 件下），体重为 36.8kg。腹部柔软，无腹胀，肠鸣音减弱。 触诊：脐周及下腹部轻度触痛。四肢冰冷，无苍白，其他体检正常。血细胞 压积，血红蛋白水平，血铁浓度，铁结合能力，铁蛋白及其他代谢实验室指标均 正常。其他实验室检查请见表 1。 静脉给予甲硝唑，埃索美拉唑，昂丹司琼，酮咯酸氨丁三醇及晶体溶液；口 服万古霉素；对乙酰氨基酚及劳拉西泮用于治疗疼痛与不适。 入院第二天下午，体温上升至 39.1°C。 Michael T. Lu 医生: 入院第二天晚上，在静脉注射对比剂后腹部及盆 部 CT 示，末端回肠及升结肠肠壁轻度增厚及增强影像，结果与回肠结肠炎一致 （图1A）。右下腹有反应增生性淋巴结，无脓肿及瘘管的征象。另外，胸膜下 有很多肺结节，最大的达至 13mm。结节中心呈低衰减信号，表现与中心坏死表 现一致（图 1B，C）。 入院的第四天，胸部静脉注射对比剂后 CT 示，胸膜下双侧额外出现肺结节， 最大的达到 13mm。很多结节都具有中心低衰减信息，其他的结节边界模糊。胸 腺正常，无纵膈及肺门腺病。无胸膜积液。肺结节的鉴别诊断很广泛，包括炎症， 传染病，恶性病灶。 全身 FDG-PET –CT 示很多肺结节具有 FDG 亲和力，表明葡萄糖高代谢 （图1D）。无胸外异常摄入量，这本可以成为胸外原发性恶性肿瘤的证据。 图 1 影像学。A：入院第二天晚上