慢性心力衰竭及临床用药 2.pptVIP

心力衰竭 概念：(heart failure, CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数表现为异常增高的左心室充盈压，引起肺静脉回流受阻，导致肺淤血，几乎所有的心脏大血管疾病都可引起心力衰竭。 【发病机理】 心力衰竭的基本血流动力学改变是心排出量减低,心排出量取决于四个因素： . 心肌收缩力 ↓ . . 前负荷→ 心排出量 ←后负荷 心率 【病理生理】 1.神经内分泌异常 Framing ham心衰诊断标准 主要标准 次要标准 1、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸困难 1、踝部水肿 2、肺部啰音 2、夜间咳嗽 3、颈V怒张 3、劳力性呼吸困难 4、心脏扩大 4、肝大 5、急性肺水肿 5、胸腔积液 6、S3奔马律 6、肺活量最大值↓1/3 7、V＞16cmH2O 7、HR≥120次/min 8、循环时间≥25S 8、治疗5天内体重减轻 9、肝颈V回流征（＋） 4.5Kg 以上2条主要标准或1条主要标准加2条次要标准可确诊。 慢性心力衰竭的NYHA心功能分级 急性心肌梗死的心功能分级1、临床分级（Killip） 常用治疗心衰药物 1、利尿剂 2、洋地黄 3、血管扩张剂: 硝普钠 4、β受体激动剂：多巴胺.多巴酚丁胺 5、磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农 6、 β受体阻滞剂 1、利尿剂 有体液潴留的证据，均应给予利尿剂，NAHA I级患者一般不需应用利尿剂； 水肿消退，HF症状好转临床稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗，一般与ACEI和β-Bs联合应用； 轻度体液潴留适用双克治疗；重度体液潴留或肾功能损害时，宜用袢利尿剂如速尿； 通常从小剂量开始（双克25mg/d、速尿20mg/d）逐渐加量，双克100mg/d正达最大效应，速尿不受剂量限制； 一旦病情控制，即可以最小剂量长期维持，在维持期应根据体液潴留情况调整剂量； 利尿剂如用量不足致使体液潴留可减弱ACEI的疗效和增加β-Bs治疗的危险性；用量过大引起血容量不足，可增加ACEI、ARB的低血压反应，甚至出现肾功不全的危险性。 在应用利尿剂治疗的过程中，如出现低血压和/或氮质血症患者；若无明显体液潴留，则可能是利尿剂过度致血容量减少所致；若有明显体液潴留，则可能是HF恶化，终末器官灌注不足表现，应加强利尿，并短期使用增加肾血流量的药物：如多巴胺（1—5μg/Kg.min）或多巴酚丁胺治疗。 2、洋地黄类药物 作用机制：通过抑制HF心肌细胞膜Na+/K+ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca++交换，使细胞内Ca++水平升高，从而发挥正性肌力作用； 抑制副交感神经Na+/K+ATP酶，提高左心室、左心房和右心房入口处以及主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性，使冲动传入中枢减少，从而使中枢神经下达的交感神经兴奋性减弱； 抑制肾脏Na+/K+ATP酶，减少肾小管对Na+的的重吸收，导致肾素分泌减少，ARS活性减弱。 因此，有学者假设洋地黄类正性肌力药物主要是通过降低神经内分泌活性起治疗作用的，而非直接的强心作用。 洋地黄在HF治疗中的应用要点 地高辛应用的目的在于改善HF患者的临床现状。应与利尿剂、ACEI、β-Bs联合使用。 地高辛可用于快速房颤患者，尤其是合并心功能不全患者。 地高辛常用量为0.25mg/d。70y以上者或肾功能患者宜用0.125mg/d。 地高辛没有明显的降低HF患者的死亡率，因而不主张早期使用。不推荐用于NYHA心功能I级患者。 与传统观念相反。地高辛安全、耐受良好，不良反应主要见于大剂量时，但大