社会保障 第四-十章打印版.docVIP

第四章 社会医疗保险 2 、控制医疗保险基金的合理流量； 3 、通过控制医疗保险基金的流向实现卫生资源的配置； 4 、对医疗行为、医德医风进行导向。 保险付费发挥配置医疗资源的作用——不同支付方式对医疗资源提供不同的经济诱因。 费用支付是医疗费用控制的阀门。 二、社会医疗保险费用的各类支付方式的比较 目前国际上比较通行的社会医疗保险费用支付方式，归纳为后付制、预付制、一体化制、以资源为基础的相对价值标准制四大类。 （一）后付制(Post Payment System) 1、后付制的典型方式是按服务项目付费 记录包括为其参保人提供的每一项医疗服务，各服务项目收费标准或价格，累计服务价格等。 总费用公式是：总费用=∑ 服务项目× 项目的价格。 2、后付制的局限性 （1 ）容易造成过度治疗 （2 ）医疗保险机构对费用的控制力度较弱。 3、后付制的优点 此支付方式的优点是操作方便，管理费用低，其适用范围是门诊服务，尤其是大医院的门诊服务。 （二）预付制(Budget Contro1) 在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。在这类方式中按照预付制计算单位的不同又可分为若干种类型。 1、总额预算支付方式 （1 ）为医疗服务供给方设立了一个总的“ 封顶线” 。 （2 ）将医疗费用的控制权交给了医疗服务的提供方 其局限性是医院为降低成本而对医疗费用支出控制过度，损害了患者的利益。 2、按服务单元付费方式 （1）服务单元：一个门诊人次，一个住院人次和一个住院床日，医疗保险机构制定平均服务单元的费用标准 总费用= ∑平均服务单元费用×服务单元量 （2）局限性在于： 容易刺激医生过度医疗 造成病人就医的不便 如反复出入医院，多次排队挂号等； 医生花费更多时间重复抄写被分解的处方和病历，以至减少诊治时间等。 3、按病种付费方式 （1 ）把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一个计量单位，或一个确定服务价格的标识。 （2 ）使医院对医疗资源的消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病治疗的复杂程度和服务强度成正比。 （3）局限性是： 医院在技术上安于现状 减少对住院病人的服务 不愿接受重症病人 将轻病说成重病以便得到更多的补偿 当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断费用上升 缩短每次住院日却增加住院次数 4、按费用级别付费方式 （1 ）按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一类别制定一个标准。 （2 ）是介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过渡类型，其费用控制力度、管理成本和操作难度高于前者而低于后者。 5、按人头付费方式 （1）医疗保险机构按合同规定的时间(一月、一季或一年内)根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的服务费用。 （2）局限性： 医院经常提高每个医生照管的人员定额。 医疗保险机构通常规定医院服务对象的最高人数限额，以防因病人太多，照顾不周而降低医疗服务质量。 （三）一体化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 即社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务。医疗费用的支付在这里表现为一体化机构内的预算和支出，为美国的健康维持组织(HMO) 。 （四）以资源为基础的相对价值标准制(RBRVS) 基本内容是：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或技术的相对价值或权数；应用一个转换因子把这些相对价值转成收费价格。 不同支付方式的效果比较 完全通用的最优模式是不存在的。需要区别不同类型的医疗服务，对不同支付方式组合使用。 第五章 企业年金 第一节 企业年金与多支柱的养老保障体系 一、企业年金的涵义 即由企业提供的养老金，一种补充养老保险制度 运作：以员工薪酬为基础，个人和企业分别按比例提取一定金额统放在个人帐户下，由金融机构托管，并指定专业投资机构管理。 目的： 增加员工退休后的收入，弥补基本养老保险的不足 可以通过归属比例的设置为企业留住人才设置“金手铐” 二、企业年金的地位 在建立了基本养老保险制度的国家，企业年金属于第二支柱； 在政府不提供养老金的国家，企业年金则属于第一支柱； 在具有发达的养老金市场的国家（澳大利亚、加拿大、日本、荷兰、瑞士、英国和美国），企业年金是职工退休收入的主要部分（指养老金替代率而言）。 中国政府在十五规划中写入“企业年金”作为中国社会养老保险体系的第二支柱。 三、企业年金与基本养老保险和个人储蓄养老保险的区别 （一）一般由企业（雇主）创立，或是集体谈判的结果，政府一般给予税收等方面的优惠，并予以监管；管理成本相对较